工傷申請(qǐng)書(shū)范文
工傷是因工作而受的傷,相關(guān)單位應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。yuwenm小編整理了工傷申請(qǐng)書(shū)范文,歡迎欣賞與借鑒。
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(加蓋公章)(或個(gè)人姓名)
受傷害職工:張xx
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址:常州市xx路xx號(hào)
郵政編碼:21xx
聯(lián)系電話:xxxx 聯(lián)系人:王xx
填表日期:2004年2月5日
申請(qǐng)人:
劉xx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽(yáng)市,住址:襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào),身份證號(hào)碼: ,是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人:
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人:
胡玉兵,任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話:
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201x年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人劉xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于2004年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉xx于201x年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,致使申請(qǐng)人劉xx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請(qǐng)人受傷后,在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字):劉xx
年 月 日
工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)
在工作中遇到了工傷的情況,是需要對(duì)工傷的`傷殘進(jìn)行鑒定的。以下是小編整理的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū),希望對(duì)你有幫助。
申請(qǐng)人:XXX,男,漢族, 年 月 日生,住:XX省XX市XXXXXX,身份證號(hào):XXXXXXXXXXX
申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請(qǐng)人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。 此致
XXX市人民法院
申請(qǐng)人:
年 月 日
上報(bào)編號(hào):(20 ) 第 號(hào)
申 請(qǐng) 方 用人單位
或者 工傷職工
鑒定科目: □骨科 □眼科 □耳科 □腦科
□職業(yè)病 □其他:
收到鑒定結(jié)論日期: 年 月 日
再次鑒定申請(qǐng)日期: 年 月 日
江蘇省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 制
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
但是你要是要寫(xiě)的話可以直接到勞動(dòng)局,勞動(dòng)局有專(zhuān)項(xiàng)表格,有詳細(xì)填寫(xiě)說(shuō)明,可索取后詳細(xì)填寫(xiě)。
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