休克的和監(jiān)護(休克病人的監(jiān)護技術包括哪些)
1.休克病人的監(jiān)護技術包括哪些
朋友您好， 重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對其各項參數(shù)進行嚴密監(jiān)測，以及時判斷病情變化的質和量而迅速采取針對性的醫(yī)療與護理措施，給予生命支持的一類病人。
常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內凝血（dic）、多器官功能不全綜合征（mods）、嚴懲感染、嚴重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復合傷）、嚴重營養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。 常用的生命支持措施有：機構通氣、輔助循環(huán)等。
常規(guī)監(jiān)測項目有：心電圖（ecg）、無創(chuàng)血壓（nibp）、動脈血氧飽和度（sao2）、呼吸（r）、體溫（t）、中心靜脈壓（cvp）、肝腎功能，必要時監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。 常見護理問題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險；⑧有皮膚受損的危險；⑨潛在并發(fā)癥--出血；⑩潛在并發(fā)癥--腹瀉。
一、恐懼相關因素：1 環(huán)境改變。 如病人從急診科至監(jiān)護室，或外科病人從病房至手術室，從手術室至監(jiān)護室等。
2 疼痛刺激。3 疾病預后不明。
4 傷、殘及死亡的威脅。5 無親人陪伴。
主要表現(xiàn)：1 表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲或僵直。 2 哭鬧，易怒或逃避，不言不語。
3 注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。護理目標：1 病人能自述恐懼。
2 病人能說出引起恐懼的原因。3 病人的恐懼癥狀與體征減輕。
護理措施：1 仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進行解釋。2 多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。
3 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風妥善遮擋。 4 進行有創(chuàng)治療與護理操作時，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動作輕柔、熟練，使病人產生安全感。
5 疼痛厲害時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。6 保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內燈光柔和，適當調節(jié)監(jiān)護儀測壓時間、報警及控制音量，避免噪音刺激。
7 每天下午5-8時適當安排探視，使病人感受到親人的關懷。8 對極度恐懼、情緒過激的病人適當約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談論引起病人情緒波動的話題。
9 向病人介紹目前先進的醫(yī)術，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進療效。 10 協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。
重點評價：1 有無引起恐懼的醫(yī)源性誘因。2 恐懼癥狀改善的情況。
二、睡眠型態(tài)紊亂相關因素：1 環(huán)境改變。2 疼痛。
3 持續(xù)輸液、監(jiān)測。4 疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等。
主要表現(xiàn)：1 病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多。2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。
3 經常要求使用催眠的藥物。護理目標：1 病人能述說失眠的原因。
2 病人睡眠質量改善，引起不適的癥狀消除。護理措施：1 評估睡眠狀態(tài)。
2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護儀監(jiān)測時的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。 3 提供舒適的環(huán)境： （1）調節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%。
病室燈光柔和，晚上使用地燈，不用床頭燈。（2）監(jiān)護儀音量調小，及時處理儀器報警。
休息時間內控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。 4 盡量減輕病人的不適：（1）減少病人睡眠時間內的操作，非治療性操作應集中進行。
（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應立即報告醫(yī)師，以便對癥處理，使其舒適。5 在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習慣與體位。
6 提供促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當按摩等。7 告訴病人白天可帶耳機聽音樂、看書、報等以減少睡眠，晚上可適當應用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進睡眠。
重點評價：1 采取措施后病人睡眠改善情況。 2 病人精神狀態(tài)是否好轉。
三、組織、心、腎及外周血管灌注不足相關因素：1 與機體病變有關。2 失血、失液。
3 使用脫水、利尿藥物。 主要表現(xiàn)：1 口渴，脈速，血壓降低。
2 皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3 尿量減少，尿比重增高，一般大于1。
020。護理目標：1 灌注不足的癥狀改善。
2 病人恢復良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內。護理措施：1 評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。
2 嚴密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。 3 仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等。
4 準確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。5 注意調節(jié)室溫，保暖，促進末梢血運。
6 遵醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時根據(jù)血壓變化調節(jié)滴速，同時告知病人予以配合。 7 必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。
重點評價：1 病人生命體征是否平穩(wěn)。2 四肢血液循環(huán)、動脈搏動情況以及肢體麻木等癥狀有否減輕。
3 尿量有否增加。四、清理呼吸道低效相關因素：1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不對。3 病人體弱、咳嗽無力。
4 氣管插管或氣管切開的刺激。
2.休克病人的監(jiān)測與護理有哪些
(1)嚴密觀察病情變化：主要監(jiān)測的項目有：①神志、意識的變化，能夠反映中樞 神經系統(tǒng)血液灌注情況。
觀察病人是否存在神志淡漠、煩躁等癥狀，若病人由興奮轉為抑 制，提示腦缺氧加重；若經治療后神志清楚，提示腦循環(huán)改善。②皮膚色澤和肢端溫度變 化，反映了體表灌注情況。
若四肢溫暖、干燥紅潤，表示末梢循環(huán)恢復休克好轉；若皮膚蒼 白、四肢濕冷、出現(xiàn)瘀斑、出血點則提示灌注不好或進入DIC階段。③體溫、呼吸、血壓、脈 搏變化，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律變化；注意脈搏的速率、節(jié)律及強度變化；當收縮壓 >12。
0kPa(90mmHg)、脈壓差>4。 00kPa(30mmHg)提示灌注良好休克好轉；當收縮壓 30 ml/h表示灌注良好。
尿比重值在正常范 圍（1。010?1。
025）。?中心靜脈壓（（CVP）：當（CVP。
3.對休克患者臨床觀察的基本要點有哪些
臨床觀察
2.1 患者神志與表情
休克初期，患者常有一個短時間的興奮，這是人體內部調動各種防御力量對抗休克的反應。中樞神經興奮性提高，患者表現(xiàn)為煩躁不安。若病情進一步發(fā)展，將進入休克失代償期。中樞神經系統(tǒng)血流灌注不足，處于缺氧狀態(tài)，患者表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊或昏迷等。
2.2 皮膚與肢體溫度
休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內凝血期。在治療當中，當皮膚逐漸轉紅，出汗停止，肢體轉暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉紅潤，說明血流灌注好轉，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。
2.3 血壓與脈壓
通常血壓低于80/50 mmHg，脈壓<20 mmHg，且伴有毛細血管血流量減少的表現(xiàn)，如肢端厥冷、皮膚濕冷等。需定時測量血壓，每15 min測一次。若血壓回升至80/50 mmHg，脈壓>30 mmHg，說明病情有所好轉。
2.4 脈搏
休克時脈率增快，隨著病情惡化，可變?yōu)榧毸僦敝撩坏健?/p>
2.5 呼吸頻率與幅度
呼吸增速、變淺或不規(guī)則，說明病情惡化。
2.6 尿量
尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。正常尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于30 ml則說明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。
2.7 其他返流
如測定電解質、心電圖檢查等，對休克的觀察均有一定的參考價值。
3 休克的護理要點
3.1 環(huán)境
患者應住監(jiān)護室，須保持室內安靜，避免強刺激。
3.2 隨時監(jiān)測生命體征
須有專人護理，每15 min~30 min測生命體征一次，或用心電監(jiān)護儀，嚴密觀察神志及意識的變化，并詳細、準確記錄出入量。
3.3 中凹臥位
下肢抬高20°，頭抬高30°，以利于呼吸和靜脈回流增加回心血量，出血患者除下肢損傷外，應在止血后抬高，禁用頭低腳高位，盡量減少搬動。
3.4 創(chuàng)傷性休克患者應注意安全保暖
調節(jié)室內溫度至22℃左右，禁忌體表加濕，如電熱毯、熱水袋等到以免加重內臟缺血及休克。感染性休克有高熱者，應給予物理降溫。
3.5 保持呼吸道通暢
及時清除呼吸道分泌物，必要時實施氣管切開，酌情給氧，注意口腔衛(wèi)生，防止壓瘡發(fā)生以及抗休克褲的使用，以增加回心血量。
總之 ，要求護理人員要熟練掌握休克的各期臨床表現(xiàn)及護理要點，迅速、準確配合醫(yī)師進行搶救，并制定出相應的護理措施，以利于提高休克患者的搶救成功率。
4.休克的臨床監(jiān)測項目有哪些
(1) 基礎監(jiān)護：包括意識表情、周圍循環(huán)、皮膚色澤及溫度、血壓、心率、。
和尿量的改變。 （2） 中心靜脈壓（CVP）：表示右心房和胸腔段腔靜脈內壓力。
休克時，CVP變化一般早于動脈壓的變化。CVP的正常值為5?12cmH20,15cmH20時則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；高于20cmH2O時，則表示有充血性心力衰竭。
（3） 肺毛細血管楔壓（PCWP）：應用Swan-Ganz漂浮導管可測量PCWP，反映左心室壓。正常值為8?12mmHg,。
5.休克應做哪些檢查
休克應做以下方面的檢查 一、一般檢查 1、精神狀態(tài)：有無神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或暈厥等。
2、體溫、色澤、體溫度和色澤； 3。 脈搏：休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。
休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0。5，一般表示無休克；1。
0~1。5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴重。
二、血流動力學監(jiān)測 1。、血壓 血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標之一。
休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓1。
49kPa(15mmH2O)則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1。 96kPa(20mmH2O)時，提示充血性心力衰竭。
4、肺動脈契壓 肺動脈契壓有助于了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，以此反映肺循環(huán)阻力的情況。肺動脈契壓正常值為0。
8~2kPa(6~15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增高。 肺水腫時，肺動脈契壓>3。
99kPa(30mmHg)。當肺動脈契壓已升高，即使中心靜脈壓雖無增高，也應避免輸液過多，以防引起肺水腫。
三、腎功能監(jiān)測 休克時，應動態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質等。 四、呼吸功能監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測指標包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標等，應動態(tài)監(jiān)測，呼吸機通氣者根據(jù)動脈血氣指標調整呼吸機使用。
五、生化指標的監(jiān)測 休克時，應監(jiān)測血電解質、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉氨酶、氨等血液生化指標。血清轉氨酶升高提示肝細胞功能受損嚴重，血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。
此外，還應監(jiān)測彌散性血管內凝血的相關指標。 六、微循環(huán)灌注的監(jiān)測 1、體表溫度與肛溫 正常時二者之間相差約0。
5°C，休克時增至1~3°C，二者相差值愈大，預后愈差 2、紅細胞比容 末梢血比中心靜脈血的紅細胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應動態(tài)觀察其變化幅度 3、甲皺微循環(huán) 休克時甲皺微循環(huán)的變化為小動脈痙攣、毛細血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。 。
6.休克的護理要點有哪些
具體如下 1.根據(jù)不同病因，作好急救處理。
2.患者宜安排于單人病室，保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。 3.記錄特別護理記錄單，按醫(yī)囑及時監(jiān)測生命體征并記錄，密切觀察患者神 志、面色、皮膚、指（趾）端血液充盈情況，創(chuàng)傷者觀察傷口出血等情況。
4.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。 5.合理安排輸液順序和正確調整補液速度，密切觀察尿量，必要時測尿比重。
6.注意保暖，根據(jù)病情給予適當體位。 7.保持靜脈通路通暢，24 h輸液維持者每日更換輸液器。
正確使用升壓藥， 注意防止靜脈炎發(fā)生。 8.備齊搶救用品，病情變化及時報告醫(yī)生，予以立即處理。
7.休克病人的護理
一、護理診斷與護理問題 1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關。
2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關。 3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關。
4、有受傷的危險 與腦細胞缺氧導致的意識障礙有關。 5、有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留置導尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關。
6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。 二、擴充血容量的護理 1、建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。
2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時調整補液的量和速度。 3、觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉。
4、安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30°臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。 5、認真記錄出入量，為進一步治療提供參考依據(jù)。
三、改善組織灌流的護理 改善組織灌流，除迅速擴充血容量外，適當使用血管活性藥物也是重要措施之一。 擴充血容量的護理已如前述，在此主要歸納血管活性藥物應用的護理。
1、血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨使用；血管擴張劑，能解除小血管痙攣，關閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補足血容量的情況下才可使用。 2、根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴張劑。
3、使用血管活性藥物應從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調整用藥的劑量、濃度和速度。 4、靜脈滴注血管收縮劑時，應慎防藥物溢出血管外而導致組織壞死。
四、其他護理 1、促進氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進痰液排出，必要時行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6-8L/分，以提高血氧濃度。
③鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進肺擴張，增加肺泡氣體交換量。④必要時，使用人工呼吸機，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。
2、處理體溫異常 對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等體表加溫，以防皮膚毛細血管擴張，使內臟器官血流更加減少加重休克。輸入庫血時，應將庫血復溫后再輸入，避免加重體溫過低。
對于體溫過高者，應采取降溫措施，維持體溫在38℃以下。 3、防止損傷和感染 ①對煩躁不安者，應妥善保護，防止墜床。
②做好皮膚護理，經常更換體位，防止褥瘡；做好口腔護理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴格消毒，各項診療操作遵守無菌規(guī)程。
④遵醫(yī)囑準時正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑。
給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。 4、心理護理 針對病人和親屬的心理狀況采取相應的護理措施。
