1、患者每次開始應用本品前,必須先進行青霉素皮試。
2、對頭孢菌素類藥物過敏者及有哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過敏性疾病史者慎用。
3、本品與其他青霉素類藥物之間有交叉過敏性。若有過敏反應產(chǎn)生,則應立即停用本品,并采取相應措施。
4、腎功能減退者應根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整劑量或給藥間期。
5、長期或大劑量應用本品者,應定期檢查肝、腎、造血系統(tǒng)功能和檢測血清鉀或鈉。
6、對實驗室檢查指標的干擾:(1)硫酸銅法尿糖試驗可呈假陽性,但葡萄糖酶試驗法不受影響;
(2)可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測定值升高。
青霉素過敏試驗已引起人們重視。
現(xiàn)主要介紹過敏試驗時容易忽視的 一些問題及有關過敏試驗的一些爭論性問題。(1)青霉素過敏反應的發(fā)生與藥物劑量大小無關。
對其高度敏感者,極 微量青霉素亦可引起過敏性休克和死亡,據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計,死于青霉素過敏休克 的患者中,約有1/4系發(fā)生于皮試時。 所以,作過敏試驗時,手邊一定要備 有搶救藥品(腎上腺素和地塞米松等),而且要加強觀察,不能讓患者隨便 離開。
(2)青霉素過敏反應主要是由于其分解產(chǎn)物青霉烯酸、青霉噻唑酸所 致。青霉素皮試液在4?6°C冰箱中保存1周,青霉烯酸含量變化極小,而在 常溫37℃時,青霉烯酸含量比4?6°C時增加20倍左右。
所以,青霉素皮試 液在室溫放置時間過長,尤其是高溫季節(jié)其過敏反應發(fā)生率必然增高。在 一般情況下,室溫放置青霉素皮試液不應超過24小時,冰箱保存不超過1 周,但最好現(xiàn)配現(xiàn)用。
(3)青霉素過敏試驗陽性者能否重作皮試,以前文獻報道,青霉素過 敏試驗陽性者,不應再作皮試。 但近年來國內(nèi)有人報道,對100例青霉 素皮試陽性的患者,因病情需要而再次慎重皮試,結果僅1例陽性,余 99例均為陰性。
據(jù)調(diào)查,上述情況在臨床上是較為普遍的。不少醫(yī)院 的醫(yī)護人員對青霉素的嚴重過敏反應有所恐懼,為確保絕對安全和工作 方便,隨意放寬了皮試陽性的判斷標準或誤將假陽性視為陽性反應,使 許多本來可以應用青霉素的患者而不能應用,有些患者甚至因此而終身 不能應用。
所以,對青霉素過敏試驗結果的判斷,必須采取高度負責、實 事求是的嚴謹態(tài)度,不應輕易作結論。對臨床確需青霉素治療(其代替 品種雖較多,但只要革蘭陽性球菌對其敏感,則其他任何抗生素均難與 其抗菌效力相匹敵,且其毒性最低、價格最廉)的患者,在皮試疑為假陽 性時,在作好搶救準備并密切觀察的前提下,重作皮試并作空白對照試 驗,則是完全必要和可行的。
(4)新生兒(出生28天內(nèi))應用青霉素要不要作過敏試驗,對此至今仍 有頗大爭議。一種觀點認為,無論年齡多么小均應作皮試。
因為人體對青 霉素是否具有特異過敏體質(zhì),在剛出生或出生前就已經(jīng)確定了。雖然引起 I型變態(tài)反應的IgE不能通過胎盤或乳汁進入胎兒或新生兒體內(nèi),但是有 人通過胎兒組織的體外培養(yǎng)實驗證明,在胎兒期就已經(jīng)能夠合成IgE。
此 夕卜,盡管新生兒在初次應用青霉素前被致敏的幾率很低,但仍不能排除與 抗原有過隱性接觸的可能性,如母親在孕期用過青霉素,可通過胎盤而使 新生兒致敏等;另一種觀點認為,對初次應用青霉素的新生兒可以免作皮 試。其依據(jù)是過敏反應的發(fā)病機制是IgE產(chǎn)生、轉(zhuǎn)移和結合到靶細胞的過 程,而新生兒體內(nèi)缺乏IgE,雖然體外實驗證明,在胎兒期能夠合成IgE,但 體內(nèi)是否如此,尚未得到證實,即使新生兒屬于過敏體質(zhì)和通過某種隱性 接觸過抗原,沒有IgE作為過敏反應的媒介存在于新生兒體內(nèi),則不易產(chǎn)生相應的抗體,作皮試也不易產(chǎn)生過敏反應。
國內(nèi)有資料報道,對57676 例新生兒的青霉素皮試結果的調(diào)查,全部陰性,其中假陽性1060例,應用 青霉素后也沒有發(fā)生過敏反應,對父母有青霉素過敏史的新生兒注射青 霉素后,也未發(fā)生一例過敏反應。再者新生兒皮膚紅嫩、局部經(jīng)乙醇消 毒后皮膚發(fā)紅,有的還出現(xiàn)小紅疹,不易觀察到正確結果。
而且即使皮 試后局部紅潤面積超過正常范圍的可疑者,注射青霉素后也無一例發(fā)生 過敏反應。還有,國內(nèi)外文獻至今尚未見6個月內(nèi)的嬰兒出現(xiàn)青霉素過 敏性休克的報告。
故新生兒作青霉素皮試,參考價值不十分肯定,還需 要進一步加強有關臨床資料的總結和分析,加強對機體免疫反應與青霉 素過敏反應之間關系的深人研究,從理論和實踐的結合上作出準確結 論、統(tǒng)一認識,為制定更合理和切合實際的青霉素過敏試驗的規(guī)定提供 可靠的依據(jù)。 (5)青霉素過敏試驗結果的判斷:下列情況可干擾皮試結果的判斷, 應注意鑒別,空腹皮試時恰巧發(fā)生低血糖反應;因恐懼和精神緊張所致 頭暈、頭昏、眼花、暈厥、站立不穩(wěn);特別應注意與因嚴重細菌感染而出現(xiàn) 的感染性休克相鑒別。
因金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌所致敗血癥 也可引起發(fā)熱、皮疹、血壓下降甚至休克等,有時與青霉素過敏休克較難 鑒別。 (6)換用不同批號的青霉素是否需要重作過敏試驗:我國衛(wèi)生部對 此未有規(guī)定,所以臨床對此看法和作法均不一致。
但國內(nèi)外文獻至今尚 未見到用不同批號的青霉素,因未重新作過敏試驗而引起過敏性休克的 報道。(7)用青霉素代替頭孢菌素作過敏試驗是否合理:青霉素和頭孢菌素分 子結構中均有β-內(nèi)酰胺環(huán),因此,兩者間有不完全交叉過敏反應,即對頭孢 菌素過敏者對青霉素均過敏,而對青霉素過敏者中僅有10%左右對頭孢菌 素過敏。
因此,對青霉素過敏不一定對頭孢菌素過敏,但應慎用頭孢菌素, 而對頭孢菌素過敏者應禁用青霉素。用青霉素代替頭孢菌素作過敏試驗, 將使許多本來可以應用頭孢菌素的患者而不能應用,故應該選用頭孢菌素 皮試液更為合理,不宜用青霉素皮試液代替。
皮試是皮膚(或皮內(nèi))敏感試驗的簡稱。
某些藥物在臨床使用過程中容易發(fā)生過敏反應,如青霉素,鏈霉素,細胞色素C等,常見的過敏反應包括皮疹,蕁麻疹,皮炎,發(fā)熱,血管神經(jīng)性水腫,哮喘,過敏性休克等,其中以過敏性休克最為嚴重,甚至可導致死亡。為了防止過敏反應的發(fā)生,特別是嚴重過敏反應的發(fā)生,規(guī)定一些容易發(fā)生過敏反應的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗,皮試陰性的藥物可以給病人使用,皮試陽性的則禁止使用。
指導意見指導意見 一,皮試消毒液對結果判別有影響。青霉素皮試前,采用何種消毒劑作皮膚消毒,對皮試結果判斷的準確性有較大影響。
如采用傳統(tǒng)的消毒劑(75%乙醇),假陽性的出現(xiàn)幾率明顯增多。為避免假陽性結果的產(chǎn)生,改用mf皮膚消毒液,配制成1∶80濃度應用,消毒效果良好又不影響皮試的準確性。
二,青霉素溶媒也會影響結果判別。青霉素的水溶液很不穩(wěn)定,其最適pH為6~7,過低易水解失效。
三,青霉素皮試液的配制和保存對結果判別很重要。皮試液宜用生理鹽水,而不可應用注射用水。
四,青霉素皮試液的適宜劑量。皮試液的最佳濃度為400單位/毫升,每次注射皮丘的容積以0。
05毫升,劑量20單位最為適宜。 五,再次用藥別忘了皮試。
兒童停用青霉素超過3天,成人超過7天,應重新皮試;不同品種,廠家與批號的青霉素應皮試。 六,注意皮試觀察期間同樣能發(fā)生過敏反應。
皮試前應備好急救藥物,注射后嚴密觀察,一旦出現(xiàn)異常反應,立即皮下注射腎上腺素。 即使皮試陰性者,在首次用藥或每次注射后的半小時內(nèi),亦應警惕。
(1)青霉素G鈉(鉀) ①皮試溶液的配制 a.用lml注射器取每毫升含20萬u的青霉素溶液0.lml,加注射用水或生理鹽水至lml,搖勻即成(含青霉素2萬U)。
b.取上液0.lml&上法稀釋至lml(含青霉素2000u)。 c.取每毫升含青霉素2000u的溶液0.sml按上法稀釋至2ml,搖勻即成(含青霉素500u)。
②皮試方法及結果觀察(皮內(nèi)試驗) a.用75%酒精消毒前臂屈側(cè)關節(jié)上6.6cm處皮膚。 b.抽取皮試液0.lml(合青霉素50u),作皮內(nèi)注射成一皮丘(小兒注射0.02—0.03ml)。
c.等20min后,如局部出現(xiàn)紅腫,直徑大于1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽性。對可疑陽性者,應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗。
③注意事項 a.極少數(shù)患者可在皮膚試驗時發(fā)生過敏性休克,常于注射后數(shù)秒至5min內(nèi)開始。先是皮膚蜃癢、四肢麻木,gy則氣急、胸悶、發(fā)給、心跳加快、脈細、血壓下降、大量出汗等。
如不及時搶救,可導致病人死亡。應做好搶救準備,如鹽酸簽上腺素肌注;氫化可的松靜滴;及10%葡萄糖酸鈣液與高滲葡萄糖液20ml緩慢靜注;以及使用中樞興奮藥和抗過敏藥。
b.試驗用藥含量要準,配制后在冰箱中保存不應超過24h,注射器應用lml刻度者。 C.更換同類藥物或不同批號或停藥3天以上,最好重新作皮內(nèi)試驗。
(2)頭胞菌素(先鋒霉素) ①皮試溶液的配制 取頭抱菌素0.5g加生理鹽水5ml溶解,然后抽取0.lml稀釋至5ml后,再抽取0.15ml稀釋至5ml即成(每毫升含頭抱菌素60ug)。 ②應試方法及結果觀察 每次取應試液0.lml做皮內(nèi)試驗,具體操作及結果觀察均同青霉素試驗。
注:也有的醫(yī)療單位采用每毫升含0.25、0.3、0.5mg濃度的頭泡菌素為皮試液。每次抽取0.05—0.lml作皮試。
(3)鏈霉素 ①皮試溶液的配制 a.取鏈霉素1g(100萬u)加生理鹽水3.sml溶液后即成4ml(每毫升含25萬u)。 b.取a液0.lml加生理鹽水稀釋至lml(每毫升含2.5萬U)。
c.取b液0.lml加生理鹽水稀釋至lml(每毫升含2500U)。 d.取c液0.Zml加生理鹽水稀釋至lml(每毫升含500u)即得。
②皮試方法及結果觀察 取度試液0.lml做皮內(nèi)試驗,觀察15—20min.具體皮試方法及結果觀察均同青霉素試驗。 ③注意事項 a.皮試陰性的病人,注射時也可發(fā)生過敏反應,故應做好搶救準備。
b.皮試方法目前全國尚不統(tǒng)一,已規(guī)定要做皮試的。地區(qū),應按規(guī)定進行。
(4)結核苗素 ①皮試溶液的配制 取純結核菌素0.5ml加生理鹽水4.5ml為第一號溶液,其稀釋度為1:10。依上法配制第2、3、4號溶液,其稀釋度分別為1:1加91:10o山1:10000O' ②皮試方法及結果觀察。
選擇前臂屈側(cè)關節(jié)上6.6cm處,消毒后皮內(nèi)注射0.1ml結核菌素液,使之成一皮丘。通常從1:1000開始,如無反應可用較大濃度。
最后判斷小兒有無結核菌感染,需做1:100濃度的試驗。如患兒有皰性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑或胸腔積液,應從1:10000開始。
注射后48一72h觀察反應強度,并以(+)號表示之。 陰性:不發(fā)紅和硬結直徑不超過0.5cm或僅發(fā)紅而無硬結。
可疑:(t)發(fā)紅和硬結直徑為0.scm以下。 陽性:(+)發(fā)紅和硬結直徑為0.5—0.gcm。
(++)發(fā)紅和便結直徑為1—1.gcm。 (+++)發(fā)紅和硬結直徑為ZCin以上。
(++++)除發(fā)紅和硬結外有水泡或壞死。 ③注意事項 巳稀釋后的結核菌素液,在冰箱內(nèi)可保存6周。
如發(fā)生沉淀或變黃色則不能用。 (5)破傷風抗毒素 1、皮試液的配制 取破傷風抗毒素1500u,抽取0.1ml加生理鹽水稀釋至1ml既成。
2、皮試方法及結果觀察 取皮試液0.1ml在前臂作皮內(nèi)試驗,15min后觀察,局部紅腫在1cm以上為陽性。必要時應以生理鹽水在另一前臂做對照試驗. 3、注意事項 若皮試為陽性,也可用脫敏法進行注射。
第1針用1:20稀釋血清0.05ml;第2針用1:10稀釋血清0.05ml;第3針用未稀釋血清0.lml,第4針用未稀釋血清0.smll第5針將余量一次肌內(nèi)注射。每針間隔20min,無反應可注射。
但在注射前要做好過敏性休克的搶救準備。 注:白喉抗毒素、多價精制氣性壞疽抗毒素、精制肉毒抗毒素,其過敏試驗均同破傷風抗毒素。
(6)鹽酸普魯卡因 ①應試溶液的配制 將鹽酸普魯卡因配制0.25%溶液即成。 ②皮試方法及結果觀察 取皮試液0.lml在前臂作皮內(nèi)試驗,15—20min后觀察結果。
其判斷標準同青霉素皮膚試驗。 (7)細胞色素C ①皮試溶液的配制 用原藥液。
②皮試方法及結果觀察 a.劃痕法:用本品1滴于前臂內(nèi)側(cè)皮膚上劃痕,使之少量出血,20min后觀察,如發(fā)紅在10mm以上或腫脹在7mm以上為陽性。 b.皮內(nèi)法。
將本品稀釋為0.03mg/ml,在前臂皮內(nèi)注射0.03—0.05ml,20min后,發(fā)紅直徑在15mm以上或腫脹在10cm以上為陽性。 c.點眼法:將濃度為5mg/ml本品1滴,滴于眼結膜 上,20min后,結膜充血、水腫、癢者為陽性. ③注意事項 據(jù)報道偶可引起過敏反應,尤其是停藥后再用該藥時澳警隊_。
(8)有機碘造影劑(碘吡啦啥,醋碘苯酸鈉,泛影鈉,泛影葡胺,膽影鈉,碘化油等) ①度試溶液的配制 用30%有機碘溶液。 ②皮試方法及結果觀察: a.靜注法:用30%有機碘溶液lml靜注,密切觀察20min,注意有無心臟、頰膜水腫、惡心、嘔吐、尊麻疹、血壓下降及其它不適等反應。
如有上述現(xiàn)象不可注射。 b.日含試驗法:用1—5ml造影劑含于。
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