住院病歷范文
住院病歷范文
住院病例
姓名:xxx 職業(yè):工人
性別:女 住址:xx市xx路xx號(hào)
年齡:44歲 入院日期:1994年3月1日10時(shí) 民族:漢 記錄日期:1994年3月1日10時(shí) 籍貫:xx省xx市病史陳述者:患者本人
婚姻:已婚 可靠程度:可靠
主訴:勞累后心悸、氣促10年,加重2年,發(fā)熱伴下肢水腫3天。
現(xiàn)病史:十五年前(1979年)無明顯誘因,勞累后出現(xiàn)心慌、氣促,短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診,診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” (用藥不詳)。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作,未進(jìn)行特殊治療。兩年前,因受涼咳嗽,心悸、氣促加重,咳稀薄白色泡沫樣痰,有時(shí)痰中帶血,色鮮紅,三天后因大咯血,住本市第二醫(yī)院治療(用藥不詳)后,心悸、氣促減輕,咯血停止,當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀,下肢無水腫。此后輕微勞動(dòng),即感心悸、氣促,下肢輕度水腫,晨起消退。半年前,因受涼發(fā)熱,除心悸、氣促加重外,且不能平臥,伴有腹脹、惡心、下肢水腫,無關(guān)節(jié)腫痛。
曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次, “鏈霉素”肌注,每次5g,一日2次,口服“地高辛”每次5mg,一日二次,三天后,心悸、氣促減輕,尿!增多,水腫消失,體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退,但心悸、氣促加重,不能平臥,可參加日常活動(dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37. s.c 39℃之間,下午較高,無寒戰(zhàn),咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。(fwsir)曾自服“APC”o. 5g,一日三次,發(fā)熱稍退,但心悸、氣促加重,不能平臥,尿登減少,下肢水腫,遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差,食欲減退,大便尚正常。
既往史:體質(zhì)差,3歲患過“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。
呼吸系統(tǒng):無潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環(huán)系統(tǒng):無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。
消化系統(tǒng):無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng):無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統(tǒng):無蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng):無多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。
神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個(gè)人史:生于蘭州,自幼上學(xué),20歲參加印染工作,無外地長期居住史,家庭居住條件一般,未在潮濕環(huán)境下居住過,無煙酒哈好。
婚姻史:25歲結(jié)婚,配偶健康,感情好。
月經(jīng)史及生育史:月經(jīng)初潮13天,月經(jīng),不多,色正常,無血塊及痛經(jīng)史,白帶盆不多,無異味。孕二產(chǎn)一,足月順產(chǎn),現(xiàn)有一子,人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。
家族史:父母健康,家族中無類似病人,亦無傳染、遺傳疾病。
體格檢查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,意識(shí)清晰,半臥位,呼吸急促,查體合作。
皮膚毅膜:面頰輕度發(fā)紛,皮膚干燥,彈性差,全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣,毛發(fā)分布正常。
琳巴結(jié):右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 >< ic.的淋巴結(jié),質(zhì)稍硬,表面光滑,輕度壓痛,左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。
頭部及其器官:
頭顱:無畸形及疲痕,壓痛和結(jié)節(jié),頭發(fā)潤澤,分布均勻。
眼:眉毛無脫落,眼瞼無水腫,無下垂及閉合困難,眼球運(yùn)動(dòng)自如,無突出、料視、震顫,結(jié)膜稍蒼白,無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔大小正常,等大等團(tuán),對(duì)光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射存在。
耳:耳廓無畸形,無結(jié)節(jié),外耳道無分泌物,耳屏、乳突無壓痛。
鼻:無畸形,無鼻翼煽動(dòng),鼻通氣良好,中隔無彎曲,鼻瀚膜正常,無出血及膿性分泌物,鼻旁竇區(qū)無壓痛。
口:口唇輕度發(fā)‘,頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍,無“’·平”齲‘,齒,無紅腫溢濃,無鉛線,舌體大小正常、居中,舌苔薄白,舌質(zhì)暗紫,咽輕度充血,右側(cè)扁桃體腫大工度,無膿性分泌物。
兩側(cè)腮腺不腫大,無壓痛。
頸部:柔軟。兩側(cè)對(duì)稱,可見頤靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽性,氣管居中,甲狀腺未觸及。
胸部:胸部對(duì)稱,無畸形,無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫,胸骨無壓痛,兩側(cè)乳房對(duì)稱,無腫塊。
肺臟:
望診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,呼吸急促,節(jié)律整齊。
觸診:兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱,語顫無異常,無胸膜摩擦感。
叩診:呈清音,兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間,肺下緣動(dòng)度3cm
聽診:兩肺呼吸音粗糙,兩肺底可聞及少!小水泡音,聽診語音無異常,無胸膜摩擦音。心臟:
望診:心前區(qū)無隆起,心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng),心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,
觸診:心尖搏動(dòng)位置同上,心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診:心界向左擴(kuò)大,心腰部較突出,心界大小如下表所示:
聽診:心率108次/分,節(jié)律整齊,心尖部可聞及SM4/6級(jí),吹風(fēng)樣,粗糙,向左腋下傳導(dǎo):DM中等度,隆隆樣,局限不傳導(dǎo);P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管:
撓動(dòng)脈:脈率108次/分,律齊,搏動(dòng)細(xì)弱。
腹部:
望診:腹平坦,兩側(cè)對(duì)稱,無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張,未見腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診:腹軟,無壓痛,無反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度,邊緣鈍,表面光滑,有輕度壓痛,脾未觸及。
叩診:呈鼓音,肝上界在右鎖骨中線上第5肋間,腹部無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。
肛門及外生殖器:外陰經(jīng)產(chǎn)式,無癤腫及膿性分泌物,尿道口無炎癥,無肛門裂、痔、脫肛、痰管,直腸指診未檢查。
脊柱四肢:脊柱生理彎曲存在,無畸形,無壓痛及叩擊痛。活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛,無畸形,無柞狀指(趾),兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在,無病理反射及腦膜刺激征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查:
血象:紅細(xì)胞4. OX 10's /L(400萬/mm3 ),血紅蛋白lOOg/L(lOg寫),白細(xì)胞12 X 103/L(12000/mm3),中性分葉核粒細(xì)胞0.60(60%),桿狀核粒細(xì)胞0.20(20%), 血沉:40mm/h,
X線胸透:心影普遍增大,食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。
心電圖:左房肥大(呈二尖瓣型P波),雙側(cè)心室肥大。
病情摘要
XXX,女,44歲,印染工人,以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天,于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院,十年前勞累后心悸、氣促,短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽,心悸、氣促加重,有時(shí)痰中帶血,色鮮紅,嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱,心悸、氣促加重,不能平臥,下肢水腫,經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療,三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以參加S?;顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重,發(fā)熱,尿少,下肢水腫,急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。
體檢:T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa(98/6OmrnHg)。
半臥位,呼吸急促,面頰及口唇輕度發(fā)紛,咽輕度充血,右扁桃體腫大工度,頸靜脈怒張,肝頤靜脈回流征陽性,兩肺呼吸音粗糙,兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散,心尖部可觸及舒張期震顫,心界向左擴(kuò)大,心腰部突出,心率快,律整,P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣,粗糙,向左膠下傳導(dǎo),DM中等度,隆隆樣,局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間,下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度,邊緣鈍,輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12>< 109/L (12000/mm』),血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大,食管左房段明顯受壓。
心電圖:左房肥大,雙側(cè)心室肥大。
初步診斷:
1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大
心功能班級(jí)
2.上呼吸道感染
住院病歷管理制度_住院病歷管理制度辦法
為了加強(qiáng)病人病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,應(yīng)制定規(guī)范的住院病歷管理制度。下面小編為大家整理了有關(guān)住院病歷管理制度的范文,希望對(duì)大家有幫助。
一.住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理,護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé),醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二.患者住院期間的病歷,在病房要加強(qiáng)保管,凡借閱病歷者一律簽字
三.病歷中各種表格均按順序排列,不得撕毀、拆散、涂改或丟失,用后必須歸還原處
四.病歷一般不允許出病區(qū),需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?;颊叱鲈夯蛩劳龊?,病歷按出院要求順序排列整齊,送病案室保管。
1、為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》等法規(guī),制定本規(guī)定。
2、病歷是指醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的綜合,包括門(急)診病歷和住院病歷。
3、 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
5、 對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
6、 患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢查報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
7、 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶與保管。
8、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。
(一) 患者本人或其代理人;
(二) 死亡患者近親屬或其代理人;
(三) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
9、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:
(一) 申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
(二) 申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。
(三) 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四) 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(五) 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其法定代理人同意的.法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
10、 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
11、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理報(bào)告、出院記錄。
12、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷后予以提供。
13、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
14、 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
15、 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存所有死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管, 封存的病歷可以是復(fù)印件。
16、 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制應(yīng)按照本規(guī)定執(zhí)行。
17、 本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
18、 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。
根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定,同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法,現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下:
一、病歷歸檔
1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室,(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),遇節(jié)假日順延。
2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,各病房建立出院病歷登記本,由病房工作人員派專人送達(dá)病案室,雙方查收后簽字。
3、病歷歸檔時(shí)間:每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,自出院時(shí)日起3個(gè)工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù),如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì),予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限,及時(shí)催交未歸檔的病歷,并及時(shí)查找原因,確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。
6、為了保證歸檔病歷的完整和安全,住院病歷歸檔后,除病歷檢查、評(píng)審、復(fù)印、處方點(diǎn)評(píng)及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,需經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,可以在病案室內(nèi)查閱。
7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料,或因保管不善造成病歷丟失的,按規(guī)定給予處罰。
二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定
1、出院病歷歸檔前,由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。
2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控,由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。
3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷,病案室電話通知相關(guān)人員,接到通知后
48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會(huì)等原因,需提出申請(qǐng)并告知病案室,經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延,但最長不能超過10天)。如超時(shí)未改或無法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行ICD編碼和首頁的錄入,并上架歸檔。
5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任,按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
三、病歷復(fù)印
1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。
2、若患者需要進(jìn)一步治療,請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單,否則,住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。
3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供,蓋病案室騎縫章有效,其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。
本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。
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