(一)胸部X線檢查:最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變,通常無助于肺炎病原的確定,但某些特征對(duì)診斷可有所提示,如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎。
葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型,易形成多發(fā)性小膿腔。
對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值,炎性浸潤陰影的部位、范圍,有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。, 不同病原菌的肺炎X線表現(xiàn), , , X線表現(xiàn), 病原菌, , , 葉或段低密度片狀浸潤, 肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,克雷白肺炎桿菌,大腸桿菌,軍團(tuán)菌, , , 均勻性浸潤(斑片或條索狀陰影), 肺炎支原體、病毒、厭氧和非厭氧菌混合感染、軍團(tuán)菌屬, , , 彌漫性均勻性浸潤或結(jié)節(jié)狀陰影, 軍團(tuán)菌屬、病毒、卡氏肺囊蟲病,分支桿菌屬,曲霉菌,念珠菌屬,血行播散性感染, , , 空洞性浸潤, 金黃色葡萄球菌,革蘭陰性菌,厭氧菌,結(jié)核桿菌,曲霉菌, , , (二)細(xì)菌學(xué)檢查:痰或胸水涂片檢查,培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn).連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長,致病菌的可能性大,僅一次陽性或多次為不同細(xì)菌生長,則可靠性差。
細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌,105~107cfa/ml為可疑,(三)血液檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高,可有核左移,年老體弱或嚴(yán)重病例 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。 , (四)免疫學(xué)檢查:用免疫熒光,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),對(duì)流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體,有助診斷.聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測有一定的意義。
, (五)其它檢查:必要時(shí)行血?dú)夥治?,肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。
按解剖學(xué)分類,肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。
為便于治療,現(xiàn)多按病因分類,主要有感染性和理化性如放射線、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過敏性肺炎等,臨床所見絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎,其中以細(xì)菌最為常見。 肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式(社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎)而有較大差異(見表1)。
社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等,而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和真菌等常見。 吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。
p class="biaotou" 表1 細(xì)菌性肺炎常見病原體與抗菌藥物選擇table class="table01" cellspacing="0" cellpadding="3" width="100%" border="0" tbody tr td class="biaoxm" width="14%"人群/td td class="biaoxm" width="24%"臨床情況/td td class="biaoxm" width="22%"常見病原體sup*/sup/td td class="biaoxm" width="20%"首選藥物sup**/sup/td td class="biaoxm" width="20%"次選藥物sup**/sup/td /tr tr td class="biaoxm" width="14%"新生兒/td td class="biaonr1" width="24%"le;5天 >5天/td td class="biaonr1" width="22%"大腸,A或B群鏈球菌 A或B群鏈,金葡,大腸,綠膿/td td class="biaonr1" width="20%"氨青,復(fù)合青 耐酶青 2/3頭孢/td td class="biaonr1" width="20%"3次孢 萬古霉素(對(duì)MRSA)/td /tr tr td class="biaoxm" width="14%"嬰幼兒 (le;5歲)/td td class="biaonr1" width="24%"輕至中度 重度/td td class="biaonr1" width="22%"常為病毒 肺雙,流桿,金葡/td td class="biaonr1" width="20%"不必用抗生素 頭孢曲松,頭孢噻肟,頭孢呋辛/td td class="biaonr1" width="20%"耐酶青 Amg/td /tr tr td class="biaoxm" width="14%"5~40歲/td td class="biaonr1" width="24%"社區(qū)感染,無基礎(chǔ)肺病/td td class="biaonr1" width="22%"病毒,支原體,衣原體,肺雙,Lp/td td class="biaonr1" width="20%"青霉素,紅霉素類/td td class="biaonr1" width="20%"強(qiáng)力霉素/td /tr tr td class="biaoxm" width="14%">40歲/td td class="biaonr1" width="24%"無基礎(chǔ)肺部疾病 酗酒,糖尿病,心衰竭 中風(fēng),醉酒,吸毒,昏迷/td td class="biaonr1" width="22%"肺雙,A群鏈球菌,流桿 肺雙,流桿,腸科,衣原體,金葡 肺雙,厭氧菌,腸科/td td class="biaonr1" width="20%"新藥,青G或氨芐西林(涂片無GNB) 紅霉素 (2/3頭孢,復(fù)合青,IMP) 克林霉素,頭孢西丁,復(fù)合青/td td class="biaonr1" width="20%"2/3頭孢,復(fù)合青,SMZCo 紅霉素類 SMZCo 克林 Amg,IMP/td /tr tr td class="biaoxm" width="14%"所有年齡/td td class="biaonr1" width="24%"NP,AA,廣譜抗生素 粒減,化療,器官移植 流感后 AIDS/td td class="biaonr1" width="22%"腸科,假單,不動(dòng),金葡,Lp 腸科,假單,不動(dòng),金葡,Lp,真菌 肺雙,金葡,流桿(少見) CP,肺雙,結(jié)核,流桿,Hc/td td class="biaonr1" width="20%"IMP,(AP青或AP頭孢) Amg 萬古 (AP青或AP頭孢) Amg,IMP (發(fā)現(xiàn)真菌,加二性霉素B)頭孢呋辛,耐酶青霉素 SMZCo 氨芐西林或2/3頭孢/td td class="biaonr1" width="20%"氟喹酮 氨青,氨曲南替Amg (AP青或AP頭孢) Amg,AP青 AP頭孢,氨曲南替Amg 萬古霉素(對(duì)MRSA) 噴他醚 克林霉素 2/3頭孢/td /tr /tbody/table [注]*腸科:腸桿菌科細(xì)菌(包括大腸桿菌,肺炎桿菌,陰溝桿菌等);假單:假單胞菌(包括綠膿桿菌等);肺雙:肺炎鏈球菌;流桿:流感嗜血桿菌;大腸:大腸桿菌;不動(dòng):不動(dòng)桿菌;Lp:軍團(tuán)菌;CP:卡氏肺孢子蟲;Hc:組織胞漿菌**IMP:亞胺培南;AP青,AP頭孢:具抗綠膿作用的青霉素和頭孢毒素;1/2/3頭孢:第一、二、三代頭孢菌素;Amg:氨基糖甙類耐酶青:耐青霉素酶的青霉素;復(fù)合青:廣譜青霉素與酶抑制劑的復(fù)合制劑;新紅:新型紅霉素類如克拉霉素、羅紅霉素等。 NP:醫(yī)院內(nèi)肺炎;AA:人工氣道 免疫防御機(jī)制如對(duì)吸入氣體的過濾和濕化、會(huì)厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)、體液和細(xì)胞免疫功能的作用,使氣管、支氣管和肺泡組織保持無菌狀態(tài)。
免疫功能受損(如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營養(yǎng)不良、病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等)或進(jìn)入下呼吸道的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí),則易發(fā)生肺炎。 細(xì)菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入(aspiration)和帶菌氣溶膠吸入(inhalation),前者是肺炎最重要的發(fā)病機(jī)制,特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性桿菌肺炎。
細(xì)菌直接種植、鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散者少見。 肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期:早期主要為水腫液和漿液析出;中期。
常見細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn) 與那些不感染HIV的肺炎病人相似,即發(fā)病快(幾小時(shí)到幾天),發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難。
常見白細(xì)胞增多,但血清LDH常正常。胸片示肺以葉或節(jié)段性分布或網(wǎng)狀結(jié)締狀浸潤,金葡菌感染可形成空洞。
細(xì)菌血癥較非HIV 感染病人常見,占肺炎球菌引起的肺炎的33%,占流感嗜血桿菌引起肺炎的12%。 肺炎的定義: 肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎質(zhì),按病因可分為細(xì)菌性、霉菌性、病毒性和支原體性肺炎。
臨床常見的是細(xì)菌性肺炎,其中約90%~95%是由肺炎球菌引起。臨床有突發(fā)的寒顫、高熱、咳嗽、血痰、胸痛等癥狀。
肺炎的誘發(fā)因素有受寒、病毒感染、酒醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜、麻劑過量等。這些因素會(huì)削弱全身抵抗力和會(huì)厭的反射作用,破壞呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng),減損細(xì)胞吞噬作用,使致病物能輕易地吸入而引起感染。
此外,心力衰竭、有害氣體的吸入、長期臥床的肺水腫、肺淤血、以及腦外傷等都有利于細(xì)菌的感染和生長繁殖,導(dǎo)致肺炎。 肺炎的診斷: 血液檢查時(shí)末梢白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)每立方毫米20000—30000,中性粒細(xì)胞增至80%以上,在實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影,典型的分布限于肺段或肺葉,但大多數(shù)為片狀。
x線檢查對(duì)本病診斷很有幫助,但需盡早進(jìn)行。 肺炎的治療: 肺炎屬于急性感染性疾病,應(yīng)積極進(jìn)行抗炎治療。
肺炎的預(yù)防: 1、預(yù)防上呼吸道感染。 2、積極治療慢性心肺疾病。
3、注意生治調(diào)攝,防止過度疲勞。 4、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛練。
5、飲食調(diào)養(yǎng) 肺炎病人如何進(jìn)行治療? 肺炎病人的治療應(yīng)包括: ⑴ 抗病原菌治療,又稱“治本”,這是最重要的,特別要注意的是正確合理使用抗生素。 ⑵ 全身支持療法:包括充足的熱量、營養(yǎng)、蛋白的攝入,維持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡。
⑶ 治療原發(fā)疾病及提高免疫力:如糖尿病、腫瘤所致的阻塞性肺炎,應(yīng)積極控制原發(fā)病。 ⑷ 如果導(dǎo)致肺炎的病原體是從原發(fā)灶經(jīng)血流循環(huán)入侵至肺引起的,應(yīng)及時(shí)消除及治療原發(fā)病灶。
⑸ 如肺炎有合并癥時(shí),如休克、膿胸時(shí),應(yīng)預(yù)積極治療。⑹對(duì)癥治療:充分休息、吸氧、排痰、退熱等。
肺炎病人如何正確選用抗菌藥物? 正確選用抗菌藥物是肺炎治療的關(guān)鍵,肺炎確診之后,在用藥前應(yīng)及時(shí)盡早采集痰標(biāo)本,經(jīng)過痰培養(yǎng)后,進(jìn)行細(xì)菌鑒定及細(xì)菌敏感試驗(yàn),明確病原學(xué)診斷,以便針對(duì)性使用敏感的抗菌藥物治療。大多數(shù)細(xì)菌所至肺炎在細(xì)菌病原學(xué)未分離出來前,為不延誤病情,多采取經(jīng)驗(yàn)性治療。
如果考慮到為社區(qū)獲得性肺炎,則可考慮先使用針對(duì)肺炎球菌及流感嗜血桿菌的藥物,如青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。對(duì)病原不明,病情較重的肺炎,則可選用第二、三代頭孢菌素,如頭孢呋辛、頭孢曲松等;或選用氟喹諾酮類藥物,如左氧氟沙星、加替沙星等。
肺炎患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意哪些問題? 對(duì)于輕癥肺炎,可選用口服抗菌藥,如青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類抗菌素等。對(duì)于中、重癥肺炎可采用肌肉注射或靜脈點(diǎn)滴,應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天,無效后才考慮更換其它抗菌藥物。
選用抗菌藥物時(shí)要注意藥物的相互作用,如大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物菌可影響茶堿代謝,引起血中茶堿濃度升高,而產(chǎn)生中毒反應(yīng),所以當(dāng)這兩種抗菌藥與茶堿類藥物并用時(shí),應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。重癥肺炎時(shí),常兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用,在注意其正效應(yīng)的同時(shí),也應(yīng)注意藥物副作用的疊加。
肺炎患者應(yīng)用抗菌藥物的療程,應(yīng)視病情輕重程度而定,一般應(yīng)1-2周,在應(yīng)用抗菌素的同時(shí),可配合其它藥物,如祛痰止咳藥、退熱劑等。 肺炎患者在什么情況下聯(lián)合應(yīng)用抗生素? 肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素有以下幾種情況: ⑴ 重癥肺炎患者在病原菌培養(yǎng)結(jié)果尚未得出前,可聯(lián)合應(yīng)用,如青霉素類與氨基糖甙類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
⑵ 肺炎是由兩種病原體引起,如細(xì)菌性肺炎并發(fā)霉菌感染,再給抗生素的同時(shí),應(yīng)加上抗霉菌藥物。 ⑶ 在重癥肺炎時(shí),應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗生素,以加強(qiáng)抗菌效果。
例如頭孢菌素類與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用,常起協(xié)同作用。 肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上抗生素是不是比單用一種抗生素效果好? 事實(shí)不盡如此。
不合理的聯(lián)合應(yīng)用不但不能增加效果,反而還可以造成更多的耐藥菌株、藥物過敏、菌群失調(diào)以及經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。大多數(shù)細(xì)菌性肺炎只需一種抗菌藥物治療,對(duì)于重癥肺炎或難治性肺炎可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。
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