醫(yī)院自查報(bào)告

醫(yī)院自查報(bào)告

醫(yī)院自查報(bào)告

在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的今天，報(bào)告與我們的生活緊密相連，報(bào)告中涉及到專(zhuān)業(yè)性術(shù)語(yǔ)要解釋清楚。一聽(tīng)到寫(xiě)報(bào)告就拖延癥懶癌齊復(fù)發(fā)？以下是小編為大家整理的醫(yī)院自查報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)院自查報(bào)告1

根據(jù)你辦《關(guān)于開(kāi)展年度衛(wèi)生單位復(fù)查的通知》，按照縣人民政府《關(guān)于開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生檢查考評(píng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(府發(fā)[] 3號(hào))之規(guī)定，縣檔案局于近期對(duì)衛(wèi)生工作進(jìn)行了認(rèn)真檢查，自查得分95分。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告于后：

一、各項(xiàng)衛(wèi)生制度，自查得分 3分。

縣檔案局自年6月創(chuàng)建并授予為市級(jí)最佳衛(wèi)生單位以來(lái)，每年都順利的通過(guò)縣愛(ài)衛(wèi)辦的各項(xiàng)復(fù)查。今年我局領(lǐng)導(dǎo)一如既往的重視衛(wèi)生工作。一是成立了以黨組書(shū)記、局(館)長(zhǎng)同志為組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)副組長(zhǎng)，各股室負(fù)責(zé)人為成員的衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，由辦公室同志具體分管，對(duì)每年的衛(wèi)生工作做到年初有計(jì)劃，有實(shí)施方案;年底有自查報(bào)告，有衛(wèi)生工作總結(jié)，把全年的衛(wèi)生工作納入了工作議事日程。二是我局針對(duì)辦公區(qū)域面寬、人員少的實(shí)際情況，聘請(qǐng)了一名專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)公共區(qū)衛(wèi)生清掃及安全值班的工人，嚴(yán)格執(zhí)行我局制定的《縣檔案局關(guān)于衛(wèi)生管理暫行規(guī)定》、《公共區(qū)域衛(wèi)生包干責(zé)任制》、《會(huì)議室及股室衛(wèi)生管理制度》、《衛(wèi)生檢查評(píng)比獎(jiǎng)懲制度》、《綠化管理制度》等各項(xiàng)規(guī)章制度。股室衛(wèi)生由股室人員輪流值班，堅(jiān)持每天打掃，確實(shí)做到責(zé)任到人，任務(wù)到人，獎(jiǎng)懲到人，隨時(shí)保持整潔衛(wèi)生。同時(shí)加強(qiáng)了監(jiān)督檢查，定期對(duì)各股室的衛(wèi)生情況進(jìn)行檢查評(píng)比，將每月、每季度的考評(píng)情況納入股室年終目標(biāo)考核。

二、環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生設(shè)施，自查得分35分。

縣檔案局(館)南遷后，在資金十分緊缺的情況下，對(duì)環(huán)境衛(wèi)生及時(shí)清理，對(duì)所需衛(wèi)生設(shè)施及時(shí)購(gòu)買(mǎi)。一是對(duì)周邊的道路進(jìn)行硬化，全面實(shí)現(xiàn)了道路平坦、整潔。二是對(duì)家屬院內(nèi)和辦公公共區(qū)域進(jìn)行了整體綠化，培植和購(gòu)買(mǎi)各種花卉xx年對(duì)庫(kù)房?jī)?nèi)投放滅鼠藥品，對(duì)每柜檔案放置抗霉驅(qū)蟲(chóng)藥，確保檔案的絕對(duì)安全。在宣傳教育方面，我局衛(wèi)生專(zhuān)欄正在積極籌備當(dāng)中，至于征訂衛(wèi)生報(bào)刊和每年為職工放衛(wèi)生科教錄像 -2次的要求，由于今年我館爭(zhēng)創(chuàng)省一級(jí)檔案館，單位資金十分緊張，沒(méi)有完成好，按要求扣3分，以后將盡快按你辦的要求完善好。

四、為職工辦衛(wèi)生實(shí)事、衛(wèi)生行為和配合工作，自查得分23分。

縣檔案局本著關(guān)心職工的出發(fā)點(diǎn)，一是每年局機(jī)關(guān)支部都要組織全局干部職工(含退休老同志)到疾控中心打預(yù)防針，定點(diǎn)到陸軍醫(yī)院為職工作身體健康檢查，為全局職工及早發(fā)現(xiàn)自身疾病提供了很好的醫(yī)療環(huán)境。二是積極治理三廢，嚴(yán)格控制疾病傳染和食物中毒事件的發(fā)生。

在衛(wèi)生行為方面，我單位工作有嚴(yán)格的個(gè)人行為規(guī)范，工作人員上班必須穿戴整潔，不穿奇裝異服，不穿拖鞋，不穿背心，不隨地吐痰，不亂丟果皮紙屑。

在配合工作方面，我們?cè)谧ズ帽揪謵?ài)衛(wèi)工作的同時(shí)，積極參加轄區(qū)和絲街的衛(wèi)生工作，前不久我單位就參加了清除“牛皮癬”的衛(wèi)生清理活動(dòng)，能自覺(jué)接受愛(ài)衛(wèi)部門(mén)的監(jiān)督，做到服從指揮，積極參與，超額完成上級(jí)交辦的任務(wù)。

醫(yī)院自查報(bào)告2

我院在上級(jí)部門(mén)的指導(dǎo)下，在縣委、政府的大力支持下，管理機(jī)制、管理水平日益提高，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章，使各項(xiàng)工作科學(xué)化、規(guī)范化，現(xiàn)就我院依法執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下：

一、強(qiáng)化教育，提高全員責(zé)任意識(shí)與道德意識(shí)

我們多次組織了扎實(shí)有效的醫(yī)療安全教育活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，并按照法律的要求來(lái)規(guī)范自己的行為，加強(qiáng)對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的規(guī)定等的學(xué)習(xí)，全面進(jìn)行了普法輔導(dǎo)員培訓(xùn)，每年對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)門(mén)學(xué)習(xí)每人達(dá)10課時(shí)。通過(guò)學(xué)習(xí)，使各級(jí)各類(lèi)人員明確了各自的義務(wù)和職責(zé)，了解了發(fā)生醫(yī)療事故的法律責(zé)任以及帶來(lái)的后果，進(jìn)一步提高全員責(zé)任意識(shí)。

二、 嚴(yán)格準(zhǔn)入，規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格把好準(zhǔn)入關(guān)，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是防范和減少醫(yī)療糾紛或事故的重要一環(huán)。

首先是嚴(yán)格人員的準(zhǔn)入：按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等從事技術(shù)崗位人員的條件要求，嚴(yán)格安排工作崗位，對(duì)各類(lèi)人員開(kāi)展的技術(shù)層次按要求與規(guī)定執(zhí)行。對(duì)未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員以及非專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一律不準(zhǔn)直接參與診療活動(dòng)。

其次是嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入：對(duì)國(guó)家公布終止使用技術(shù)和禁止使用技術(shù)一律不準(zhǔn)在臨床上使用，對(duì)條件不配套、技術(shù)水平達(dá)不到要求的不隨意擴(kuò)大診治范圍，凡是開(kāi)展限制性技術(shù)必須報(bào)批。

第三是嚴(yán)格設(shè)備的準(zhǔn)入：我院購(gòu)置醫(yī)療器械必須是認(rèn)證合格產(chǎn)品，購(gòu)進(jìn)渠道必須正當(dāng)，審批嚴(yán)格，不使用淘汰設(shè)備。

第四是嚴(yán)格藥品、試劑和一次性用品準(zhǔn)入：把好藥品質(zhì)量關(guān)，不使用假、劣藥品及過(guò)期藥品。試劑必須經(jīng)國(guó)家質(zhì)量認(rèn)證部門(mén)認(rèn)可的。診療材料與一次性用品嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，合格的才能使用。

三、健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范

我院依據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)以及上級(jí)主管部門(mén)制訂的工作規(guī)范，結(jié)合專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)和實(shí)際制訂和完善一系列的規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立健全了醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)管理規(guī)章和制度。貫徹實(shí)施了《市臨床疾病診療規(guī)范》及《市臨床技術(shù)操作常規(guī)》，同時(shí)把“兩個(gè)規(guī)范”的貫徹落實(shí)情況納入綜合目標(biāo)崗位責(zé)任制考核的重點(diǎn)內(nèi)容，每月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并給予相應(yīng)的扣分，按照“兩個(gè)規(guī)范”要求，抓好質(zhì)量控制，規(guī)范醫(yī)療行為，提高了診斷、治療水平。

重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，人員崗位責(zé)任制和各類(lèi)技術(shù)規(guī)范；特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。

加強(qiáng)了基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，堅(jiān)持合理檢查，合理用藥，因病施治。

①重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。

②加強(qiáng)急診科室、感染科室能力建設(shè)，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力。

醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告

③加強(qiáng)了醫(yī)院感染工作，重點(diǎn)開(kāi)展了主要部門(mén)的監(jiān)測(cè)，把好消毒滅菌關(guān)，提高院內(nèi)感染的送檢率，規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用及加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理。

④加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液安全，規(guī)范消毒、滅菌、

與醫(yī)療廢物管理工作，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理控制體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制度及責(zé)任追究制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

⑤堅(jiān)持了每年兩次全院性的醫(yī)療事故病案討論和考核，對(duì)高危科室進(jìn)行數(shù)次專(zhuān)題研討。對(duì)一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅(jiān)持三知道，大搶救隨時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班人員，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

⑥嚴(yán)格防范護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，總護(hù)理部采取每月定期或不定期抽查等形式，對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心教育，完善規(guī)章制度，嚴(yán)格操作程序和對(duì)重點(diǎn)科室嚴(yán)格把關(guān)，近年來(lái)護(hù)理工作沒(méi)有差錯(cuò)事故發(fā)生。

四、 規(guī)范病案文書(shū)記錄與診療物證的管理

隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施，病人的病歷作為醫(yī)療事故鑒定主要的文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。規(guī)范和完善病案文書(shū)書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)診療物證的保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)照要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落實(shí)責(zé)任，明確責(zé)任主體，做到誰(shuí)診治誰(shuí)負(fù)責(zé)。誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé)。

三是完善病案管理制度與體系，切實(shí)加強(qiáng)門(mén)、急診病歷的管理，做到細(xì)致、完整、準(zhǔn)確。嚴(yán)格借閱制度，嚴(yán)防丟失。制訂了病案索取、復(fù)印、復(fù)制制度，做到既符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，又要便于管理。

四是設(shè)立物證管理與保存管理制度。做到有關(guān)人員都要有存留物證的思想意識(shí)、要堅(jiān)決按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定存留和保管物證，尤其是使用可能發(fā)生反應(yīng)的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。

醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告(2)

五是強(qiáng)化監(jiān)督，以保證病案資料的真實(shí)性、及時(shí)性與質(zhì)量、管理規(guī)范化。六是為確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，以《市病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)劃和要求》及《病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)手冊(cè)》為標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持環(huán)節(jié)病歷管理的具體要求，狠抓病歷書(shū)寫(xiě)及各種檢查報(bào)告描述，堅(jiān)持醫(yī)技科室雙簽字制度，提高了病歷書(shū)寫(xiě)水平，消滅了乙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷達(dá)標(biāo)100%。

五、 強(qiáng)化醫(yī)患溝通，尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)

加強(qiáng)與患者或患者家屬的溝通，尊重患者的知情權(quán)與同意權(quán)，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的醫(yī)患關(guān)系，防患和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真細(xì)致地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續(xù)。

六、 建立了醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度

實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由醫(yī)院為全院所有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員投保，每年醫(yī)院為其投保，對(duì)意外責(zé)任事故有保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)補(bǔ)償。

七、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，杜絕不合理收費(fèi)

嚴(yán)格執(zhí)行《市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和內(nèi)容，所有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上墻公示，增加醫(yī)療收費(fèi)透明度，主動(dòng)接受社會(huì)和病人的監(jiān)督，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴，做到合理檢查，合理用藥，因病施治，合理收費(fèi)，減輕群眾不合理的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展，衛(wèi)生立法不斷完善，我院的依法執(zhí)業(yè)工作任重道遠(yuǎn)，我們要不斷加強(qiáng)衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)，把我院的依法執(zhí)業(yè)工作提升到一個(gè)新臺(tái)階。

醫(yī)院自查報(bào)告3

為配合XX衛(wèi)生局安排的XX二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（20xx-20xx 年度）的通知》及XX衛(wèi)生局《關(guān)于開(kāi)展XXXX二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作實(shí)施方案（20xx-20xx年度）的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位

我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了專(zhuān)門(mén)組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負(fù)總責(zé)，主管院長(zhǎng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項(xiàng)工作長(zhǎng)期有效開(kāi)展。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面

（一）深化反腐倡廉建設(shè) 建立健全醫(yī)院懲治和預(yù)防貪腐體系，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)不正之風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設(shè)，全面落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機(jī)關(guān)厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)條例》，建立完善了的長(zhǎng)效機(jī)制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實(shí)《實(shí)施意見(jiàn)》的要求，制定我院工作計(jì)劃，責(zé)任落實(shí)到人，全面開(kāi)展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作。堅(jiān)持院務(wù)公開(kāi)，嚴(yán)明行業(yè)紀(jì)律，深入治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開(kāi)意識(shí)，全面推行院務(wù)公開(kāi)制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿(mǎn)意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿(mǎn)意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)” 修訂建立了科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門(mén)診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高了收費(fèi)的通明度；完善了醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準(zhǔn)確。制定接受社會(huì)捐贈(zèng)資助管理辦法，所有捐贈(zèng)資助行為公開(kāi)透明，接受全院監(jiān)督。按照國(guó)家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假。嚴(yán)格加強(qiáng)本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計(jì)的管理，嚴(yán)格處方統(tǒng)計(jì)權(quán)限。

（三）堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益放在首位 積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。積極開(kāi)展下鄉(xiāng)義診、志愿服務(wù)、對(duì)口支援等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。控制醫(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（四）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善 我院始建于XX年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的二級(jí)甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積XXXX平方米，有編制床位XXX張，總?cè)藬?shù)XXX人。為加快XX醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和對(duì)普及XX醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，20xx年經(jīng)XX委、市政府批準(zhǔn)，XXX院整體搬遷項(xiàng)目立項(xiàng)，建設(shè)新 址位于XXX,規(guī)模，建筑總面積XXX平方米，資金總投入XXX萬(wàn)元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋XX州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的XXX醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達(dá)到與其服務(wù)功能相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，成為我院乃至XX醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè) 醫(yī)院積極承擔(dān)進(jìn)修、

實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來(lái)派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴XX市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進(jìn)修學(xué)習(xí)，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)。

（六）醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)新突破

一是醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建

立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作; 以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí); 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

四是繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”，落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度。認(rèn)真做好手術(shù)、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)

醫(yī)院自查報(bào)告4

為切實(shí)做好醫(yī)院后勤安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅(jiān)決遏制事故發(fā)生，后勤辦按照院領(lǐng)導(dǎo)提出進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作要求，后勤辦七月初開(kāi)始對(duì)后勤辦各班組進(jìn)行了檢查安全責(zé)任和制度落實(shí)情況、安全宣傳教育和培訓(xùn)情況、落實(shí)安全責(zé)任和隱患整改情況、應(yīng)急預(yù)案制定和演練情況。具體情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，安全組織健全

我院黨政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)歷年來(lái)重視安全生產(chǎn)工作，為保證“醫(yī)教研”水電氣供應(yīng)，始終把后勤安全生產(chǎn)的放在第一位。做好了扎實(shí)的先期部署工作，通過(guò)對(duì)其他單位的安全生產(chǎn)事例進(jìn)行分析和教育，防范類(lèi)似安全事故的再次發(fā)生。7月27日在醫(yī)院安全生產(chǎn)動(dòng)員會(huì)上，周勝華院長(zhǎng)和徐軍美副院長(zhǎng)做了重要講話，并結(jié)合實(shí)際對(duì)全院重點(diǎn)科室和主要中層干部進(jìn)行安全生產(chǎn)宣傳動(dòng)員和安全自查工作布置。

后勤辦公室隨后緊急召開(kāi)了班組長(zhǎng)安全生產(chǎn)會(huì)，傳達(dá)了周勝華院長(zhǎng)和徐軍美副院長(zhǎng)關(guān)于安全生產(chǎn)的重要講話。為做好今年酷暑期間后勤辦的安全生產(chǎn)工作，成立了由后勤辦主任周光明任組長(zhǎng)，副主任盛暢、肖偉清、朱小旺副組長(zhǎng)，辦公室技術(shù)人員和各班組長(zhǎng)為成員的后勤安全生產(chǎn)管理小組。具體負(fù)責(zé)后勤辦各班組的安全生產(chǎn)、設(shè)備運(yùn)行，安全自查和督查等工作。并完善安全管理制度和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)后勤班組生產(chǎn)特點(diǎn)編寫(xiě)完善了文本。

二、安全制度和責(zé)任的落實(shí)情況

后勤辦在日常工作中對(duì)堅(jiān)持安全生產(chǎn)工作進(jìn)行的指導(dǎo)和監(jiān)督，并聯(lián)系后勤班組工作實(shí)際把安全生產(chǎn)工作制度化、巡視程序化、操作規(guī)章化來(lái)認(rèn)真要求。

后勤辦各班組的安全生產(chǎn)管理制度備案存檔工作完整，各項(xiàng)制度健全，應(yīng)急預(yù)案完整，演練可行，各項(xiàng)操作規(guī)程考核效果較好，班組每位職工的操作證、上崗證、個(gè)人照片和工作崗位均上墻公示。職工自覺(jué)遵守制度和規(guī)程內(nèi)容，無(wú)違章操作現(xiàn)象。

后勤辦主任與生產(chǎn)一線各班組組長(zhǎng)簽訂了《班組長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》，各班組負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識(shí)較強(qiáng)，切實(shí)貫徹安全生產(chǎn)，人人有責(zé)的思想，職工在自己崗位上認(rèn)真履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，為安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)，提供了有力的保證。

三、安全宣傳教育和培訓(xùn)情況

后勤辦根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的整體安排，組織開(kāi)展了多種形式的宣教活動(dòng)。首先深入開(kāi)展安全教育，通過(guò)召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議等形式，宣傳和學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)。其次大力推進(jìn)《院級(jí)、科級(jí)、班級(jí)》三級(jí)安全教育卡，去年至今，后勤辦總計(jì)先后進(jìn)行七次各種安全教育大會(huì)，對(duì)全體后勤職工在安全用電和生產(chǎn)、特種工作安全、安全意外救治等方面進(jìn)行宣傳和教育。三是豐富宣傳活動(dòng)形式，通過(guò)組織職工進(jìn)行安全知識(shí)教育，參加消防安全演練并利用宣傳欄、橫幅、標(biāo)語(yǔ)等宣傳各種安全知識(shí)、及安全法規(guī)。使廣大后勤職工深入了解安全，廣泛重視安全，極大提高了全員安全生產(chǎn)意識(shí)。通過(guò)各種形式（警示牌、宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)等）使職工明確自己崗位存在的危害因素及預(yù)防措施，明確在危害發(fā)生時(shí)的救護(hù)措施。培養(yǎng)職工熟練掌握小型工傷的緊急處理技能，將傷害控制在最小程度。使職工能夠熟練的使用勞動(dòng)衛(wèi)生防護(hù)用品，降低職業(yè)病危害，預(yù)防職業(yè)病的發(fā)生。使職工能在突發(fā)事故中正確熟練地采取自救和互救措施。

四、應(yīng)急預(yù)案制定和演練情況

為防止突發(fā)事故的產(chǎn)生，后勤安全生產(chǎn)管理小組制定了醫(yī)院大面積停電和停水的應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)職工進(jìn)行了消防安全發(fā)事故預(yù)案的學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上針對(duì)單位生產(chǎn)的特殊性，配合保衛(wèi)辦模擬了突發(fā)火災(zāi)消防演練。在演練上著重考察了職工應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的能力、對(duì)突發(fā)事件的排查處理及人員自我防護(hù)措施等情況。通過(guò)實(shí)地開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案演練，提高職工和管理人員的安全思想意識(shí)，使職工清楚認(rèn)識(shí)到了安全在生產(chǎn)上的重要性，增強(qiáng)了職工應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，逐步健全和完善應(yīng)急救援預(yù)案，提高職工應(yīng)急處理及實(shí)地救援的技能。

五、落實(shí)安全責(zé)任和隱患整改情況

后勤安全生產(chǎn)管理小組按照醫(yī)院要求，分階段開(kāi)展了兩次年度安全生產(chǎn)大檢查檢查出的各類(lèi)隱患作出整改及治理方案，真正消除了事故隱患。每月進(jìn)行一次自查。對(duì)后勤辦生產(chǎn)范圍的設(shè)備、管道、安全防護(hù)裝置及平臺(tái)、爬梯、護(hù)欄、支架等防護(hù)設(shè)施的保養(yǎng)維護(hù)記錄齊全有效。電器設(shè)備、水管管道表面清潔，無(wú)破損、裂痕，無(wú)跑冒滴漏現(xiàn)象，各種閥門(mén)、儀表正常。各種安全消防設(shè)施配備齊全、合格有效，操作人員按規(guī)定穿戴勞保防用品。有毒有害場(chǎng)所設(shè)置事故柜存放的防護(hù)急救用品齊全有效，并進(jìn)行定期認(rèn)真檢查。

電氣設(shè)備的安裝和維修，由電工操作，非電工不準(zhǔn)裝修電氣設(shè)備和線路，對(duì)易發(fā)生事故的電氣設(shè)備有專(zhuān)人管理，責(zé)任到人。電工人員作業(yè)時(shí)能夠按規(guī)定配備勞動(dòng)保護(hù)用品，按操作規(guī)程作業(yè)，并定時(shí)檢查線路及一切電器設(shè)備，所有高壓危險(xiǎn)場(chǎng)所，都設(shè)置了防護(hù)設(shè)施和警示標(biāo)志，非電工作業(yè)人員嚴(yán)禁進(jìn)入配電房或電氣設(shè)備護(hù)欄內(nèi)、嚴(yán)禁私拉亂掛、嚴(yán)禁靠近高壓危險(xiǎn)場(chǎng)所。

在自查過(guò)程中，我們堅(jiān)持安全第一、排除隱患的原則，如①門(mén)診污水站自查設(shè)備控制柜出現(xiàn)線路亂接觸器老化、絕緣不好等安全隱患，為保證安全設(shè)備重新購(gòu)買(mǎi)。②中央空調(diào)機(jī)房自查電控柜內(nèi)接觸器、繼電器接觸不好。就安排技術(shù)人員對(duì)所有電控柜進(jìn)行人工除灰。對(duì)有問(wèn)題的部件進(jìn)行維修、更換。③電話班主控電源柜、主數(shù)據(jù)交換機(jī)設(shè)備老化，安排將有故障的用戶(hù)板控制板分批送修，不允許“帶病”工作。④鍋爐房氣體報(bào)警控制器失靈，就立即通知新奧燃?xì)夤竞蛷S家進(jìn)行維修。

下一步將針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真進(jìn)行全面排查，重點(diǎn)檢查安全制度是否落實(shí)，安全措施是否到位，安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備是否齊全完好，漏洞隱患是否糾正。

為保證醫(yī)院后勤安全生產(chǎn)，結(jié)合后勤辦實(shí)際增加以下舉措：

1、醫(yī)院投資千多萬(wàn)元積極配合長(zhǎng)沙市電業(yè)局進(jìn)行醫(yī)院高壓雙線四電源入戶(hù)的論證和建設(shè)工作，通過(guò)拆除辦公樓配電間消除設(shè)備隱患和高壓電線整合，醫(yī)院變

壓器總?cè)萘亢团潆娫O(shè)備安全等級(jí)將躍上一個(gè)新臺(tái)階。

2、加強(qiáng)用電設(shè)備安全管理，在保證用電安全的前提下對(duì)全院購(gòu)買(mǎi)的大功率設(shè)備進(jìn)行用電安全論證，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。并停止本部門(mén)非生產(chǎn)大功率用電設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)。

3、酷熱期間為保證醫(yī)療科室用電安全，安排水電維修人員每周到科室進(jìn)行電氣設(shè)備檢查，并在安全巡視記錄本上做好檢查記錄和科室意見(jiàn)，要求水電班應(yīng)急維修電話保持24小時(shí)暢通。

4、加強(qiáng)直飲水和二次供水的安全管理，為保證飲水安全，防止他人投毒破壞事件發(fā)生，直飲水機(jī)房和二次供水泵房進(jìn)水口安裝防盜門(mén)，禁止非工作人員進(jìn)入。每月配合長(zhǎng)沙市疾控中心對(duì)醫(yī)院直飲水和二次供水進(jìn)行水質(zhì)化驗(yàn)，保證職工和病友飲水安全。

醫(yī)院自查報(bào)告5

按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開(kāi)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。

我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并

對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。

二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾

通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問(wèn)題：

⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的問(wèn)題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分

析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：

⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。

⑸開(kāi)展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在

醫(yī)院資金緊張的情況下，又購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、 “三分開(kāi)”。 三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。

三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi)；

初洗與精洗分開(kāi)；

未滅菌與已滅菌物品分開(kāi)；

在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。

2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏

報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。

在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用不合格的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過(guò)的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀形現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評(píng)，并立即補(bǔ)做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)100％。

七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。

結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)組織開(kāi)展了預(yù)防院內(nèi)感染的專(zhuān)題講座和學(xué)術(shù)交流，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識(shí)學(xué)習(xí)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

醫(yī)院自查報(bào)告6

余店鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中開(kāi)展醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實(shí)可行的整改措施，扎實(shí)開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。一、基本情況

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建全組織。為加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了以院長(zhǎng)李立余為組長(zhǎng)，（分管專(zhuān)項(xiàng)整治工作）、李華兵、劉必超為副組長(zhǎng)，相關(guān)科部主任為成員的專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、檢查、整改等各項(xiàng)工作。5月3日組織召開(kāi)了全院職工動(dòng)員大會(huì)，使職工認(rèn)識(shí)到開(kāi)展此項(xiàng)工作的重要性，從而保證各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

（二）加強(qiáng)宣傳教育、嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組明確分工，緊緊圍繞工作重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行紀(jì)律，定期開(kāi)展了督導(dǎo)檢查，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)整治意見(jiàn)箱3個(gè)、發(fā)滿(mǎn)意度調(diào)查意見(jiàn)表100

（1）

余份、在門(mén)診大廳電子顯示屏滾動(dòng)播出、設(shè)舉報(bào)電話0722-6821066等多種方式接受社會(huì)監(jiān)督，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)

行嚴(yán)格追究相關(guān)科室和直接責(zé)任人的責(zé)任，全面促進(jìn)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)根本好轉(zhuǎn)。

二、自查的問(wèn)題

通過(guò)本次自查，主要存在以下方面問(wèn)題：

（一）在醫(yī)療服務(wù)中，有個(gè)別醫(yī)生用藥不合理，存在開(kāi)“大處方”的現(xiàn)象。

（二）少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)淡薄，對(duì)待病人態(tài)度生硬，影響了本院整體形象。

（三）有兩個(gè)服務(wù)窗口工作人員，有時(shí)工作責(zé)任性不強(qiáng)，態(tài)度不端正，遲到、早退、串崗現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生“喊收費(fèi)、喊發(fā)藥、喊護(hù)士”三喊現(xiàn)象沒(méi)有得到完全根治。對(duì)病人及家屬不能切實(shí)做到熱情服務(wù)、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。 （四）針對(duì)本院的藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、化驗(yàn)試劑、疫苗等采購(gòu)，全面進(jìn)行了清理核查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當(dāng)利益；有醫(yī)療行為服務(wù)的科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人沒(méi)有接受患者及家屬的紅包、吃請(qǐng)或饋贈(zèng)等現(xiàn)象發(fā)生。

三、整改措施

（2）

針對(duì)自查出來(lái)的問(wèn)題，采取以下整改措施：

（一）加強(qiáng)教育引導(dǎo)、強(qiáng)化服務(wù)理念。結(jié)合“三好一滿(mǎn)意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、治庸問(wèn)責(zé)和“三抓一促”活動(dòng)開(kāi)展法律法規(guī)、紀(jì)律警示、職業(yè)道德教育，增強(qiáng)干部職工自覺(jué)抵制不正之風(fēng)意識(shí)，筑牢思想道德和法紀(jì)防線。

（二）加強(qiáng)制度建設(shè)、建立長(zhǎng)效機(jī)制。堅(jiān)持每周例會(huì)制度，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經(jīng)常性開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)于不合格處方，及時(shí)提出指導(dǎo)意見(jiàn)及改正措施。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查、嚴(yán)肅工作紀(jì)律。針對(duì)患者反映的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行核實(shí)調(diào)查情況屬實(shí)的，嚴(yán)格按照醫(yī)院管理制度和績(jī)效考核方案規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，并與年度考核、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、聘用相聯(lián)系，情節(jié)嚴(yán)重的'，影響較大的，按照有關(guān)規(guī)定從重處理。

（四）堅(jiān)持嚴(yán)格國(guó)家物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)計(jì)費(fèi)等問(wèn)題。

醫(yī)院自查報(bào)告7

根據(jù)區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神要求，結(jié)合實(shí)際情況，我院及時(shí)召開(kāi)會(huì)議，周密部署各項(xiàng)工作，在全院內(nèi)開(kāi)展安全醫(yī)療大檢查工作?，F(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、組織動(dòng)員

由院長(zhǎng)召開(kāi)主管領(lǐng)導(dǎo)及科室會(huì)議，將院內(nèi)重點(diǎn)科室，重點(diǎn)崗位進(jìn)行檢查，主管領(lǐng)導(dǎo)親自到崗進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看，并教育本院全體人員做好安全工作，以免意外事故的發(fā)生，消除影響醫(yī)療安全的隱患。

二、檢查內(nèi)容

院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全院進(jìn)行了一次徹底檢查，包括各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定及落實(shí)情況。用電及消防情況，易燃、易爆等危險(xiǎn)品管理以及醫(yī)療安全管理等項(xiàng)目，具體情況如下：

(一)組織領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制落實(shí)情況良好，成立了由徐生彥院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，值班人員到位，各項(xiàng)規(guī)章制度健全。

(二)預(yù)防醫(yī)療事故方面

落實(shí)了醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療安全的各項(xiàng)硬件設(shè)施完善，供應(yīng)室、手術(shù)室等科室設(shè)施建設(shè)規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項(xiàng)規(guī)章制度健全，處理方式符合標(biāo)準(zhǔn)，做到了有專(zhuān)人管理并責(zé)任到人。

(三)消防方面

建立了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，完善了消防職責(zé)、消防演練制度，人員和經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位。重點(diǎn)要害科室的防護(hù)監(jiān)控措施嚴(yán)密。

三、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患

1、部分電線路老化，個(gè)別科室有私接電源、部分開(kāi)關(guān)損壞，存在隱患。

2、消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善，滅火器材配備數(shù)量不夠。

四、整改措施

我院通過(guò)這次安全生產(chǎn)自查和整改活動(dòng)發(fā)現(xiàn)了我院安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，我們將采取過(guò)硬措施積極整改，以防止各類(lèi)安全事故的發(fā)生。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患限制在本周內(nèi)整改完畢，到時(shí)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組將現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)限期不改者或整改不到位者將嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

醫(yī)院自查報(bào)告8

為深入貫徹落實(shí)黨的精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的部署，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的工作要求，利用信息化手段精細(xì)化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫(yī)務(wù)科本著“求穩(wěn)定、謀發(fā)展”的思路，著重強(qiáng)化醫(yī)政管理，著重加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢(xún)制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺(jué)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過(guò)顯示屏和發(fā)放資料等形式及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，保證公開(kāi)、公平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

一、自查情況

(一)我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門(mén)急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問(wèn)題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無(wú)法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

(二)自查和得分情況

1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評(píng)價(jià)考核機(jī)制健全，定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。

3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理計(jì)劃，分析存在的問(wèn)題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時(shí)化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)處理醫(yī)療糾紛。同時(shí)，對(duì)每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。

4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開(kāi)展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書(shū)面知情同意。實(shí)行一日清單制。

三、存在的問(wèn)題1、制度建設(shè)需加強(qiáng)。

2、內(nèi)三科、放射線科、檢驗(yàn)科、外科交班本發(fā)現(xiàn)有個(gè)別空頁(yè)。3、個(gè)別科室記錄本有缺項(xiàng)。

4、門(mén)診各別診室門(mén)診日志患者住址檔沒(méi)有明確到門(mén)牌號(hào)，有少量空項(xiàng)現(xiàn)象。

5、醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識(shí)還需加強(qiáng)。6、發(fā)布醫(yī)療信息需要規(guī)范，保證及時(shí)、全面，正確。四、改進(jìn)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語(yǔ)文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。4、通過(guò)宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開(kāi)，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)院自查報(bào)告9

為搞好醫(yī)院安全工作，按照衛(wèi)計(jì)局會(huì)議全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)的重要精神要求，我院成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)任主要負(fù)責(zé)人，各科主任為成員的安全生小組。 安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組嚴(yán)格按要求對(duì)我院安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了認(rèn)真排查?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:

　　一、20xx年4月26日、我院安全生領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對(duì)①供電線路水房設(shè)施，壓力容器、壓力管道等設(shè)施設(shè)備;②放射科設(shè)施設(shè)備;③門(mén)診、病區(qū)等人員聚集場(chǎng)所;④收費(fèi)室;⑤藥房⑥會(huì)議室等重點(diǎn)部位進(jìn)行了檢查，特別是供電系統(tǒng)保養(yǎng)、供水等設(shè)備設(shè)施，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)、對(duì)預(yù)防及疫苗接種、精神病患者管理情況進(jìn)行排查確保每位接種兒童及精神病患者的安全。

　　二、進(jìn)一步明確了醫(yī)院安全領(lǐng)導(dǎo)小組人員職責(zé)及分工，建立健全了各項(xiàng)制度，進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)。人員聚集場(chǎng)所安全，滅火器材完好，疏散通道暢通;召集職工進(jìn)行“消防知識(shí)”專(zhuān)題教育，提高職工的消防意識(shí);組織有關(guān)人員開(kāi)展院內(nèi)矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩(wěn)定因素，重點(diǎn)人群實(shí)行了專(zhuān)人管理。醫(yī)院以安全生產(chǎn)自查工作為契機(jī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。

　　三、抓好醫(yī)療安全。醫(yī)院安全領(lǐng)導(dǎo)小組召開(kāi)了圍繞“以病人為中心，以安全為目標(biāo)”專(zhuān)題研討會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，組織開(kāi)展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，落實(shí)醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。

四、存在的問(wèn)題 1、個(gè)別科室部分開(kāi)關(guān)及電器損壞，存在隱患。 2、我院正在裝修由于場(chǎng)所限制，我們對(duì)裝修安全做了相對(duì)安排。

　　五、整改措施 1、積極修理更換損壞電器確保安全用電; 2、疏導(dǎo)患者就醫(yī)，確保優(yōu)良就醫(yī)秩序。

通過(guò)自查，提高了安全生產(chǎn)的意識(shí)，明確了責(zé)任，確保了“四到位”(責(zé)任到位、措施到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位)，進(jìn)一步加強(qiáng)了節(jié)假日、急診、病房的值班力量，節(jié)假日期間嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。

20xx年4月26日

醫(yī)院自查報(bào)告10

我縣自20xx年6月1日起在全縣逐步實(shí)施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理。通過(guò)召開(kāi)動(dòng)員會(huì)、下發(fā)實(shí)施方案、明確工作目標(biāo)任務(wù)、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)為引導(dǎo)，逐步在全縣推開(kāi)。到目前為止，此項(xiàng)工作已在全縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實(shí)施。按上級(jí)要求，現(xiàn)將我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況自查匯報(bào)如下：

一、工作成績(jī)

1、通過(guò)對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預(yù)防接種門(mén)診規(guī)范化建設(shè)以及環(huán)境建設(shè)，進(jìn)一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設(shè)備配備及使用、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗位聘任等在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

2、通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對(duì)本單位及下屬轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的技術(shù)人才調(diào)配、資格準(zhǔn)入、經(jīng)費(fèi)投放、資產(chǎn)管理以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。

3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和健全各項(xiàng)管理制度的基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，指導(dǎo)周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)工作的職能。建立了嚴(yán)格的績(jī)效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務(wù)和勞動(dòng)貢獻(xiàn)掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。

4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務(wù)兩方面均實(shí)行了制度化管理。設(shè)定了院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人的階級(jí)性目標(biāo)任務(wù)。實(shí)行責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的崗位責(zé)任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)、差錯(cuò)事故登記、消毒隔離等各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生。

5、積極開(kāi)展農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援工作，安排了5家縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安排13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按其區(qū)域劃分，負(fù)責(zé)全縣248所村衛(wèi)生室的包片責(zé)任制，切實(shí)建立健全了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的基礎(chǔ)建設(shè)，最大限度地發(fā)揮了其應(yīng)有的作用。通過(guò)簽訂對(duì)口支援協(xié)議書(shū)的形式明確了工作目標(biāo)、工作任務(wù)、工作方式、時(shí)間及雙方責(zé)任和權(quán)力，提高了各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理及服務(wù)能力，從而使受援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在環(huán)境建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)方面有了明顯變化。

6、加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)計(jì)、衛(wèi)防專(zhuān)干、婦幼專(zhuān)干、合療專(zhuān)干等專(zhuān)職人員管理，制定了各專(zhuān)干的聘用及考核管理

辦法，所有專(zhuān)干的聘用必須由衛(wèi)生院申報(bào)，衛(wèi)生局審批后錄用，未經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)許可，衛(wèi)生院不得隨意更換，確保了衛(wèi)生院專(zhuān)職人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，有效地促進(jìn)了財(cái)務(wù)及公共衛(wèi)生等各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。

7、制定下發(fā)了《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)規(guī)范十條》，加強(qiáng)了衛(wèi)生院院長(zhǎng)的管理工作。明確要求衛(wèi)生院院長(zhǎng)要按照國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī)開(kāi)展各項(xiàng)工作，服從衛(wèi)生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)規(guī)范十條》要求嚴(yán)以律己，按期完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、存在問(wèn)題

1、由于歷史原因，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員短缺、規(guī)模小，現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。解決辦法：正在通過(guò)臨時(shí)借調(diào)、委托培訓(xùn)等方式予以解決。

2、醫(yī)療設(shè)備資源分布不平衡。解決辦法：衛(wèi)生局通過(guò)調(diào)查摸底統(tǒng)計(jì)，將全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有損壞、閑置的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一登記、維修、保養(yǎng)、調(diào)試后，重新調(diào)配使用。以提高設(shè)備使用率，方便群眾就醫(yī)。

3、將村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理及鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理三項(xiàng)工作中的內(nèi)在共同點(diǎn)有效結(jié)合，齊抓共管，科學(xué)合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

為穩(wěn)步推行國(guó)家基本藥物制度，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”，貫徹落實(shí)好黨和國(guó)家的惠民政策，我們強(qiáng)化措施、狠抓落實(shí)、扎實(shí)推進(jìn)“藥品三統(tǒng)一工作”?，F(xiàn)將我轄區(qū)藥品“三統(tǒng)一”工作自查情況匯報(bào)如下：

一、我院成立了“三統(tǒng)一“工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。制定了藥房質(zhì)量管理方針、目標(biāo)，編制了質(zhì)量管理程序文件和操作規(guī)程，實(shí)施定期檢查與常規(guī)檢查相結(jié)合，使我院藥事質(zhì)量管理工作做到有據(jù)可依，有章可循。

二、我院從20xx年10月至今一直由“三統(tǒng)一”企業(yè)配送，基本藥物使用率100%。

三、我轄區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)室15家，已全部與“三統(tǒng)一”簽訂合同，藥品由“三統(tǒng)一”采購(gòu)。

四、我們已對(duì)我院全體職工進(jìn)行《基本藥物臨床指南》培訓(xùn)，目前臨床醫(yī)生能做到合理安全使用基本藥物。

“三統(tǒng)一”配送過(guò)程種存在的主要問(wèn)題：

1.配送企業(yè)藥品品種不太全面，個(gè)別必須藥品不能滿(mǎn)足醫(yī)院及村衛(wèi)生室臨床用藥。如急救藥品。

2.藥品配送過(guò)程中送貨不及時(shí)。

3、部分藥品價(jià)格偏貴。

在今

后的工作中我們下決心實(shí)施好國(guó)家基本藥物制度改革，加大宣傳監(jiān)管工作力度，健全藥品“三統(tǒng)一”工作長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，確保藥品“三統(tǒng)一”工作順利推進(jìn)

醫(yī)院自查報(bào)告

時(shí)光在流逝，從不停歇，一段時(shí)間的工作已經(jīng)結(jié)束了，回顧這段時(shí)間的工作，既存在亮點(diǎn)，也存在不足，將成績(jī)與不足匯集成一份自查報(bào)告吧。那么一份詳細(xì)的自查報(bào)告要怎么寫(xiě)呢？以下是小編整理的醫(yī)院自查報(bào)告，歡迎大家分享。

醫(yī)院自查報(bào)告1

20xx年度我院在上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真開(kāi)展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作。加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，使醫(yī)患糾紛明顯減少；通過(guò)醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制的逐步完善，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧發(fā)展，促進(jìn)我鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。根據(jù)根據(jù)《廣東省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考核評(píng)分細(xì)則》的要求，我院特組織人員進(jìn)行了自查、自評(píng)，現(xiàn)在對(duì)自查結(jié)果匯報(bào)如下：

通過(guò)此項(xiàng)工作的開(kāi)展，我院的執(zhí)業(yè)環(huán)境明顯改善。我院本年度開(kāi)展了多項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)，并及時(shí)跟換創(chuàng)建活動(dòng)宣傳欄的內(nèi)容。我院定制有醫(yī)療衛(wèi)生報(bào)，并且在相關(guān)的例會(huì)上及時(shí)發(fā)放給各村衛(wèi)生站。

一、我院每月自查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，基礎(chǔ)管理到位，極個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療文書(shū)方面不是很規(guī)范，此項(xiàng)有待于提高。醫(yī)療服務(wù)方面，我院堅(jiān)持一切以病人為中心的服務(wù)理念。及時(shí)為患者排憂解難。對(duì)于醫(yī)療安全及醫(yī)療收費(fèi)方面，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)部門(mén)的規(guī)定。藥品及醫(yī)療器械的管理也嚴(yán)格按照相關(guān)法律執(zhí)行。嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)及分類(lèi)的管理，并做好每一項(xiàng)的記錄工作。

二、我院沒(méi)有發(fā)生內(nèi)部醫(yī)患糾紛、刑事案件、治安案件。對(duì)有關(guān)安全管理的措施落實(shí)到位。我院還組織人員對(duì)突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行演練。并備有相關(guān)預(yù)案。

三、我院的內(nèi)部保安組織仍需加強(qiáng)，此項(xiàng)工作做的還不是很到位。有待繼續(xù)提高，我院加強(qiáng)了與本地公安派出所的聯(lián)系與合作。

四、我院成立的專(zhuān)門(mén)的小組定期對(duì)醫(yī)患問(wèn)題進(jìn)行排查，院務(wù)公開(kāi)，對(duì)患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關(guān)權(quán)利，在有關(guān)方面獲得患者的書(shū)面知情同意方去執(zhí)行?；颊邔?duì)我院的工作滿(mǎn)意度達(dá)95以上。

五、我院建立健全了以醫(yī)院為主體，以制度建設(shè)為核心的創(chuàng)建工作長(zhǎng)效機(jī)制，備有醫(yī)療事故預(yù)防制度和處理預(yù)案并且一年舉行2次相關(guān)的法律知識(shí)講座，定期進(jìn)行年度安全目標(biāo)評(píng)估，召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，并有相關(guān)記錄材料。

六、對(duì)于個(gè)別暫時(shí)沒(méi)有做到位的工作，我院正在積極改善。

根據(jù)《廣東省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考核評(píng)分細(xì)則》，我院此次自評(píng)結(jié)果：基本良好！

醫(yī)院自查報(bào)告2

根據(jù)消防大隊(duì)對(duì)我院提出的消防通道整改意見(jiàn)，我院對(duì)消防大隊(duì)提出的寶貴意見(jiàn)和指示精神深表感謝。事后我院立即召開(kāi)會(huì)議，首先詳細(xì)傳達(dá)消防大隊(duì)對(duì)我院消防安全的建議。然后組織員工分組分頭討論學(xué)習(xí)，提供

今后安全意見(jiàn)和措施的建議，經(jīng)過(guò)集思廣益，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、首先要從思想上落實(shí)消防安全的觀念，這是保證消防安全的源頭，闡明消防安全在我院的重要性，安全第一，預(yù)防為主。

二、組織上落實(shí)是安全生產(chǎn)的重要保證措施

1、我院負(fù)責(zé)人牽頭成立消防安全小組

2、消防安全小組成立后，立即進(jìn)行消防培訓(xùn)工作，從而提高消防安全知識(shí)，并按分工進(jìn)行，分頭落實(shí)。

3、組織全體員工，每1—2周進(jìn)行一次消防演習(xí)，增加每個(gè)人的消防安全知識(shí)，確保安全。

4、配置巡邏人員，隨時(shí)對(duì)較易出現(xiàn)問(wèn)題的場(chǎng)所和消防忽視的拐角進(jìn)行勘察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨手作好記錄，并采取相應(yīng)措施，事后及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，使事故隱患消滅在萌芽時(shí)期，達(dá)到防患于未然。

5、建立健全相應(yīng)的消防管理制度，將制度張貼于醫(yī)院消防布告欄中。

三、加強(qiáng)消防設(shè)備器材的添置，調(diào)換，維修保養(yǎng)及合理安置地點(diǎn)

1、一至三樓每樓層再增加滅火器三只，并按消防安全規(guī)范進(jìn)行放置

2、消防應(yīng)急照明燈，按消防規(guī)定共在每層配置、并保證能正常開(kāi)啟，時(shí)刻作好應(yīng)急備用。

3、消防設(shè)備器材的存放點(diǎn)和操作使用常識(shí)及應(yīng)急疏散的`安全通道場(chǎng)所用醒目的文字和標(biāo)志張貼及懸掛在一目了然之處。

四、加強(qiáng)消防安全管理制度

1、牢固樹(shù)立消防安全的統(tǒng)一思想，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行消防安全的多項(xiàng)管理制度，要做到層層負(fù)責(zé)，人人負(fù)責(zé)，組員對(duì)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，醫(yī)院對(duì)全體職工負(fù)責(zé)和對(duì)整個(gè)社會(huì)負(fù)責(zé)。

2、克服亂丟亂放雜物的陋習(xí)，對(duì)已無(wú)用價(jià)值的雜物，派人員及時(shí)清理，保持堆放的整潔，改善員工的工作環(huán)境。

綜上述的檢查和整改措施尚有不足之處，請(qǐng)消防大隊(duì)及時(shí)指點(diǎn)，以便我院隨時(shí)修正補(bǔ)改。最后再次感謝領(lǐng)導(dǎo)一直以來(lái)對(duì)我院的關(guān)心和教育！

醫(yī)院自查報(bào)告3

按照市、區(qū)衛(wèi)生局今年“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)部署和安排及我院制定的相應(yīng)活動(dòng)方案，質(zhì)控部按方案及工作分工組織實(shí)施“質(zhì)量好”活動(dòng)內(nèi)容的落實(shí)?，F(xiàn)按“三好一滿(mǎn)意”督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我部相關(guān)工作的自查情況匯報(bào)如下：

一、基本情況

1、醫(yī)療核心制度落實(shí)：

（1）十八個(gè)指標(biāo)符合率：各指標(biāo)基本符合。（急診留觀時(shí)間按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，原則上不超過(guò)72小時(shí)，我院按規(guī)范執(zhí)行此項(xiàng)工作）

（2）落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》：有組織全院培訓(xùn)，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核對(duì)制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術(shù)安全核查單（大、小兩格式）

2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：

（1）有完善的院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管理工作。

（2）我部組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改建立多部門(mén)（綜合醫(yī)療）質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（3）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題：我部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，有組織架構(gòu)，工作職責(zé)，有制度及活動(dòng)記錄。

（4）有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

（5）有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度，診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

3、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為：

（1）三十二個(gè)指標(biāo)符合率：基本符合，個(gè)別指標(biāo)未能全面統(tǒng)計(jì)，只能抽樣調(diào)查。

（2）臨床路徑和單病種付費(fèi)執(zhí)行情況：按要求開(kāi)展，有相關(guān)制度和文件；有實(shí)施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；有相關(guān)工作記錄。

二、存在問(wèn)題及整改措施

在自查過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題還可以進(jìn)一步提高或改善：一是提高醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的積極性；二是“18”、“32”部分指標(biāo)未能全面統(tǒng)計(jì)，需進(jìn)一步完善，加強(qiáng)核心制度落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范診療行為；三是健全“各管理委員會(huì)制度”，按計(jì)劃落實(shí)工作職責(zé)并記錄相關(guān)活動(dòng)；四是加強(qiáng)臨床路徑及單病種付費(fèi)管理工作。（質(zhì)控部）