射頻導(dǎo)管消融治療心律失常前,應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查,明確心律失常的機制及類型,以便確定介入治療的方法。
(1) 放置電極導(dǎo)管:按常規(guī)方法經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇(CS)導(dǎo)管。經(jīng)股 靜脈(股動脈)穿刺放置電極導(dǎo)管于高左心房(HRA)、希氏束(HBE)、右心室心宍部 (RVA)等部位。
心內(nèi)電極導(dǎo)管能精確記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電位變化,與體表心電圖 同步記錄分析,可以對心律失常的發(fā)生機制做出正常的判斷。(2) 起搏刺激程序:旋轉(zhuǎn)電極導(dǎo)管后,用程控心臟刺激器根據(jù)需要發(fā)放不同的刺激 (例如S1 S1、S1 S2、S1 S2 S3刺激等),誘發(fā)患者平日發(fā)作的心律失常,并觀察和詳細(xì)記錄電刺激時及刺激停止前后的心內(nèi)電圖和體表心電圖的電生理特征。
通過仔細(xì)的分析和判斷,做出 正確的心律失常診斷,并確定下一步消融治療的措施。
《梅奧心臟電生理學(xué)》引自英國牛津大學(xué)出版社,也是梅奧診所出版的一系列著作之一。
圖書外封
梅奧診所(Mayo Clinic)世界著名私立非營利性醫(yī)療機構(gòu),于1864年由梅奧醫(yī)生在明尼蘇達(dá)州羅切斯特市創(chuàng)建,是世界最具影響力和代表世界最高醫(yī)療水平的醫(yī)療機構(gòu)之一,在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域處于領(lǐng)跑者地位。美國梅奧診所雖被稱為"診所",但實際上是一所擁有悠久歷史的綜合醫(yī)學(xué)中心。
《梅奧心臟電生理學(xué)》一書主編為梅奧醫(yī)學(xué)中心的教授,心血管中心主任塞繆爾 J. 阿瑟瓦沙姆,由山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院談話骨科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士陳良華擔(dān)綱主譯。
本書通過對心律失?;颊叩牟±懻?,介紹了各種現(xiàn)代診斷技術(shù)、影像及基于生理治療的消融術(shù)。本書分兩個部分,第一部分介紹了心電生理學(xué)的基礎(chǔ)知識,第二部分通過20個心律失常的病例幫助讀者更好地理解臨床心電生理的應(yīng)用和消融術(shù),通過對電生理技術(shù)的深入分析,為臨床醫(yī)生提供了權(quán)威指導(dǎo)和參考,適用于心電生理專業(yè)醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生。
心 電 圖Electrocardiogram(ECG) 第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識1.心電圖產(chǎn)生原理 靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù) 除極(depolarization)狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對向電源-向上波形 復(fù)極(repolarization) 電源后 電穴前 電極對向電源-向下波形 復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜 心電向量(vector) 具有強度和方向性的電位幅度 與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比 與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比 心電綜合向量原則 2.心電圖各波段的組成和命名 p波:心房的除極過程 P-R段(P-Q段):心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動 P-R間期:自心房開始除極至心室開始除極 QRS波群及命名:心室除極 ST段和T波:心室緩慢和快速復(fù)極 Q-T間期:心室開始除極至心室復(fù)極完畢 3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 肢體導(dǎo)聯(lián)(limb lead) Einthoven三角 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)-雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF 額面六軸系統(tǒng) 胸導(dǎo)聯(lián)(Chest lead) 單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6 肢體導(dǎo)聯(lián)三個電極各串一5kW電阻,將三者連接起來,構(gòu)成無干電極,為負(fù)極 第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)1.心電圖測量 走紙速度25mm/s時,縱線1mm=0.04s 標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時,橫線1mm=0.1mV 心率的測量:60/R-R或P-P間期的秒數(shù) 各波段振幅的測量:QRS波起始前的水平線上緣到波頂,下緣到波底 各波段時間的測量 12導(dǎo)同步心電圖 P波、QRS波、Q-T間期從最早起點至最晚終點 P-R間期從最早P起點至最早QRS起點 單導(dǎo)心電圖 P波、QRS波:最寬的P波、QRS波 P-R間期:最寬大P波且有Q波 Q-T間期最長 測量各波時間應(yīng)自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣 平均心電軸: 概念:平均QRS電軸,是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合,說明心室在除極過程的總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度,是額面電軸 測定方法:I、III;目測;代數(shù)和 臨床意義 - 30° ~ +90° 正常范圍 +90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯 - 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯 - 90° ~- 180° 極度右偏 心臟循長軸轉(zhuǎn)位 心尖?心底 順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大 2.正常心電圖波形特點和正常值 P波 心房除極的電位變化 形態(tài):圓形 偶有切跡 綜合向量:左、前、下 I、II、AVF、V4-V6向上;AVR向下 時間: 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 Q-T間期:從QRS波的起點至T波終點,代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間 正常范圍:0.32-0.44s 校正Q-Tc= Q-T/ R-R U波:T波后0.02~0.04s的振幅很小的波,代表心室后繼電位 第三節(jié) 心房、心室肥大 1.心房肥大 右房肥大(right atrial enlargement) P波高尖,振幅30.25mV,II、III、AVF顯著又稱“肺性P波” 左房肥大(left atrial enlargement) P波增寬30.12s,I、II、R、L; 呈雙峰,兩峰間距30.04s,又稱“二尖瓣型P波” P波終末電勢(Ptf):V1負(fù)向P波時間乘以負(fù)向波振幅£0.04mm.s 雙心房肥大:P波增寬30.12s,振幅30.25mV 2.心室肥大 左室肥大(left ventricular hypertrophy) Rv5/v6 >2.5mV Rv5+Sv1>4.0mV(男) >3.5mV(女) RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV RI+SIII>2.5mV 額面電軸左偏 QRS時間0.10~0.11s 左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變 右室肥大(right ventricular) v1 R/S 31,V5 R/S£1, 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>1.05mV 電軸右偏 ST-T改變 雙側(cè)心室肥大(biventricular hypertrophy) 正?;蛞粋?cè)肥大表現(xiàn) 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變 1.心肌缺血的心電圖類型 缺血型心電圖改變 由心外膜→心內(nèi)膜 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置 損傷型心電圖改變 ST-T:從正常心肌→損傷心肌 心內(nèi)膜下ST段壓低 心外膜下ST段抬高 機制: 輕度缺血:鉀離子進(jìn)入細(xì)胞?過度極化?損傷電流?缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低 嚴(yán)重缺血:鉀離子溢出細(xì)胞?極化不足?損傷電流?缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5 臨床意義 ST壓低/T波倒置:典型心絞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖:變異型心絞痛/心肌梗死 其它:心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變 第五節(jié) 心肌梗死 (myocardial infarction) 1.基本圖形及機制 缺血型改變 (T波) 心肌復(fù)極時間延長 3位相延長 QT延長 升支與降支對稱 頂端呈尖聳的箭頭狀 由直立變倒置 損傷電流學(xué)說 Prinzmetal 測得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時相極化程度低 正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流 向量方向與損傷電流方向相反 背離探查電極 心內(nèi)膜下ST段壓低 心外膜下ST段抬高 除極波受阻學(xué)說 正常心肌除極后呈負(fù)電位 損傷心肌不除極呈正電位 產(chǎn)生電位差 ST向量由正常心肌指向損傷心肌 面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 損傷型改變(ST段) 超急性ST段抬高 損傷期單向曲線 機制 損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說 壞死型改變 異常Q波 寬度0.04,深度1/4R Q波鏡面相 正常q波消失 QRS波正常順序的改變 機制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量,正常組織照常除極,產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量 2.心肌梗死的圖形演變及分期 早期(超急性期) 數(shù)小時 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯:QRS高/寬 ST斜型抬高(下壁),T波高聳 急性期 數(shù)小時-數(shù)周 QS/QR波 ST段單向曲線,T波倒置加深 亞急性期 數(shù)周-數(shù)月 sT段恢復(fù)至基線,T波變淺 陳舊期(愈合期) 3-6月后 QS ST。
心 電 圖Electrocardiogram(ECG) 第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識1。
心電圖產(chǎn)生原理 靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù) 除極(depolarization)狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對向電源-向上波形 復(fù)極(repolarization) 電源后 電穴前 電極對向電源-向下波形 復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜 心電向量(vector) 具有強度和方向性的電位幅度 與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比 與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比 心電綜合向量原則 2。 心電圖各波段的組成和命名 p波:心房的除極過程 P-R段(P-Q段):心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動 P-R間期:自心房開始除極至心室開始除極 QRS波群及命名:心室除極 ST段和T波:心室緩慢和快速復(fù)極 Q-T間期:心室開始除極至心室復(fù)極完畢 3。
心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 肢體導(dǎo)聯(lián)(limb lead) Einthoven三角 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)-雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF 額面六軸系統(tǒng) 胸導(dǎo)聯(lián)(Chest lead) 單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6 肢體導(dǎo)聯(lián)三個電極各串一5kW電阻,將三者連接起來,構(gòu)成無干電極,為負(fù)極 第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)1。 心電圖測量 走紙速度25mm/s時,縱線1mm=0。
04s 標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時,橫線1mm=0。1mV 心率的測量:60/R-R或P-P間期的秒數(shù) 各波段振幅的測量:QRS波起始前的水平線上緣到波頂,下緣到波底 各波段時間的測量 12導(dǎo)同步心電圖 P波、QRS波、Q-T間期從最早起點至最晚終點 P-R間期從最早P起點至最早QRS起點 單導(dǎo)心電圖 P波、QRS波:最寬的P波、QRS波 P-R間期:最寬大P波且有Q波 Q-T間期最長 測量各波時間應(yīng)自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣 平均心電軸: 概念:平均QRS電軸,是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合,說明心室在除極過程的總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度,是額面電軸 測定方法:I、III;目測;代數(shù)和 臨床意義 - 30° ~ +90° 正常范圍 +90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯 - 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯 - 90° ~- 180° 極度右偏 心臟循長軸轉(zhuǎn)位 心尖?心底 順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大 2。
正常心電圖波形特點和正常值 P波 心房除極的電位變化 形態(tài):圓形 偶有切跡 綜合向量:左、前、下 I、II、AVF、V4-V6向上;AVR向下 時間: 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 Q-T間期:從QRS波的起點至T波終點,代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間 正常范圍:0。 32-0。
44s 校正Q-Tc= Q-T/ R-R U波:T波后0。02~0。
04s的振幅很小的波,代表心室后繼電位 第三節(jié) 心房、心室肥大 1。心房肥大 右房肥大(right atrial enlargement) P波高尖,振幅30。
25mV,II、III、AVF顯著又稱“肺性P波” 左房肥大(left atrial enlargement) P波增寬30。12s,I、II、R、L; 呈雙峰,兩峰間距30。
04s,又稱“二尖瓣型P波” P波終末電勢(Ptf):V1負(fù)向P波時間乘以負(fù)向波振幅£0。 04mm。
s 雙心房肥大:P波增寬30。12s,振幅30。
25mV 2。心室肥大 左室肥大(left ventricular hypertrophy) Rv5/v6 >2。
5mV Rv5+Sv1>4。0mV(男) >3。
5mV(女) RI >1。 5mV, RaVL >1。
2mV, RaVF >2。0mV RI+SIII>2。
5mV 額面電軸左偏 QRS時間0。10~0。
11s 左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變 右室肥大(right ventricular) v1 R/S 31,V5 R/S£1, 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>1。 05mV 電軸右偏 ST-T改變 雙側(cè)心室肥大(biventricular hypertrophy) 正常或一側(cè)肥大表現(xiàn) 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變 1。
心肌缺血的心電圖類型 缺血型心電圖改變 由心外膜→心內(nèi)膜 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置 損傷型心電圖改變 ST-T:從正常心肌→損傷心肌 心內(nèi)膜下ST段壓低 心外膜下ST段抬高 機制: 輕度缺血:鉀離子進(jìn)入細(xì)胞?過度極化?損傷電流?缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低 嚴(yán)重缺血:鉀離子溢出細(xì)胞?極化不足?損傷電流?缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖6-5 臨床意義 ST壓低/T波倒置:典型心絞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖:變異型心絞痛/心肌梗死 其它:心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變 第五節(jié) 心肌梗死 (myocardial infarction) 1。 基本圖形及機制 缺血型改變 (T波) 心肌復(fù)極時間延長 3位相延長 QT延長 升支與降支對稱 頂端呈尖聳的箭頭狀 由直立變倒置 損傷電流學(xué)說 Prinzmetal 測得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時相極化程度低 正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流 向量方向與損傷電流方向相反 背離探查電極 心內(nèi)膜下ST段壓低 心外膜下ST段抬高 除極波受阻學(xué)說 正常心肌除極后呈負(fù)電位 損傷心肌不除極呈正電位 產(chǎn)生電位差 ST向量由正常心肌指向損傷心肌 面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 損傷型改變(ST段) 超急性ST段抬高 損傷期單向曲線 機制 損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說 壞死型改變 異常Q波 寬度0。
04,深度1/4R Q波鏡面相 正常q波消失 QRS波正常順序的改變 機制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量,正常組織照常除極,產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量 2。心肌梗死的圖形演變及分期 早期(超急性期) 數(shù)小時 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯:QRS高/寬 ST斜型抬高(下壁),T波高聳 急性期 數(shù)小時-數(shù)周 QS/QR波 ST段單向曲線,T波倒置加深 亞急性期 數(shù)周-。
心肌細(xì)胞在缺血早期,首先是動作電位時程縮短,振幅減少和升支上升速度減慢,隨后靜息電位明顯減小和激動時間延長,繼之出現(xiàn)復(fù)極化不應(yīng)狀態(tài)。
約在冠脈閉塞15min后,細(xì)胞完全喪失反應(yīng)能力,心肌缺血后,其興奮性逐漸消失。冠脈閉塞后1?3min興奮閾值降低,隨后閾值急劇增高,約在閉塞5min閾值高達(dá)1〇倍之多,自正常組織向缺血區(qū)移行,興奮值越來越高。
缺血心肌的絕對和相對不應(yīng)期均縮短達(dá)40?50ms。冠脈閉塞20min?2h就出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙,輕的為單純傳導(dǎo)時間延長,重的為完全房室傳導(dǎo)阻滯。
冠脈結(jié)扎2min內(nèi)室顫閾值急劇下降,15min時恢復(fù)到結(jié)扎前水平。在冠脈閉塞3?6min室顫發(fā)生率最高,閉塞后4h—6h—5d心律失常常見,但室顫率低。
心內(nèi)電生理和標(biāo)測方法有:(1) 竇房結(jié)功能檢查:主要包括竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)、竇房傳 導(dǎo)時間(SACT)。
此外尚有校正竇房結(jié)恢復(fù)時間。(2) 房室結(jié)功能檢查和房室結(jié)參與心律失常的誘發(fā):主要包括有 效不應(yīng)期、文氏點和2:1阻滯點、房室結(jié)快慢徑路,以及室房逆?zhèn)髑闆r。
采用心房和(或)心室刺激尚可誘發(fā)房室結(jié)參與的心律失常,根據(jù)誘發(fā) 情況和激動順序可以判斷心律失常的機制,有時需要在心動過速過程中給予額外刺激以鑒別心律失常的類型。(3) 房性心律失常的誘發(fā):常采用心房Sj,或Si S2S3或快速刺激 以誘發(fā)快速房性心律失常,有時需給予某些藥物如異丙腎上腺素增加 誘發(fā)幾率。
心房內(nèi)不同部位放置電極進(jìn)行標(biāo)測有助于了解心律失常的 源頭和機制。(4) 室性心律失常的誘發(fā):可采用右心室內(nèi)2個刺激部位(如右心室心尖和右心室流出道)、2個基礎(chǔ)起搏頻率(如SiS,為600 ms和 400 ms)和2個期前剌激(S2S3),也可采用1個刺激部位、2個基礎(chǔ)起搏頻率和3個期前刺激的(S2S3S4) ^有時也需要給予某些藥物如異丙腎上腺素以增加誘發(fā)。
心室不同部位放置標(biāo)測電極有助于鑒別 起源。(5) 房室旁路存在與否的測定:根據(jù)竇性心律、心房或心室刺激下房室或室房傳導(dǎo)特性(如遞減特性等)和激動順序判斷傳導(dǎo)是否只經(jīng) 房室結(jié),或是還經(jīng)過旁路傳導(dǎo)。
有時需要誘發(fā)心動過速,以便了解傳導(dǎo)徑路。(6) 典型心房撲動折返環(huán)的確定:根據(jù)心房撲動時右心房內(nèi)電激動順序確定心房撲動性質(zhì),即是否峽部依賴確定心房撲動折返環(huán)。
(7) 局灶起源心律失常的認(rèn)定:1) 心律失常時標(biāo)測:最早激動點,該激動點即是激動起源。2) 起搏標(biāo)測:即當(dāng)起搏產(chǎn)生的心電圖圖形與自發(fā)心律失常圖形一 致時認(rèn)定該部位就是心律失常的起源部位。
建議:心臟電生理檢查主要包括食管調(diào)搏及經(jīng)靜脈穿刺心內(nèi)放置電極電刺激檢查。
電生理檢查的內(nèi)容是在自身心律或起搏心律時,記錄心內(nèi)電活動,分析其表現(xiàn)和特征加以推理,作出綜合判斷,為臨床醫(yī)生提供關(guān)于心律失常的正確診斷,發(fā)病機制,治療方法選擇和預(yù)后等方面的重要的甚至決定性的依據(jù)。
心臟電生理通過電生理檢查可以使從實踐中得出的理論和認(rèn)識得到進(jìn)一步證實和否定。從而提高診斷的可靠性和精確性,使治療措施更為合理、有效。當(dāng)前,它不僅是一種有價值的診斷方法,而且也可做為一種治療手段。但它是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù),需要較多的人力和時間,且檢查本身不無危險。因此,在檢查前宜全面考慮,權(quán)衡利弊,以策安全
1、放置電極導(dǎo)管按常規(guī)方法經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀竇(CS)導(dǎo)管。
經(jīng)股靜脈(股動脈)穿刺放置電極導(dǎo)管于高左房(HRA)、希氏束(HBE)、右室心尖部(RVA)等部位。心臟電生理檢查心內(nèi)電極導(dǎo)管能精確記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電位變化,與體表心電圖同步記錄分析,可以對心律失常的發(fā)生機制做出正確的判斷。
2、起搏刺激程序放置電極導(dǎo)管后,用程控心臟刺激器根據(jù)需要發(fā)放不同的刺激(例如S1S1、S1S2、S1S2S3刺激等),誘發(fā)患者平日發(fā)作的心律失常,并觀察和詳細(xì)記錄電刺激時及刺激停止前后的心內(nèi)電圖和體表心電圖的電生理特征。通過仔細(xì)的分析和判斷,做出正確的心律失常診斷,并確定下一步消融治療的措施。
我們已經(jīng)知道,心臟之所以能不間斷地自主跳動,是因為先 有起搏細(xì)胞發(fā)放電刺激激動它。
各心腔要達(dá)到有序搏動(即先有 心房搏動,再有心室搏動),必須先有電活動的有序激動才行 (即先激動心房,再激動心室)。有序的電激動是有序的心臟跳動 的前提和保證。
同理,若人感覺心臟跳動的速度和規(guī)整度不像平 時一樣有序和平穩(wěn),也一定是心臟的電活動先出現(xiàn)了不平穩(wěn)引起 的。心臟的實際跳動不好直接檢測,因此就可以通過檢測心臟的 電活動來間接探知心臟的實際跳動。
這就是“心臟電生理學(xué)”。因此,“心臟電生理學(xué)”就是用各種儀器探測心臟電活動的一門 學(xué)科,其應(yīng)對的疾病就是“心律失?!薄?/p>
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